別記様式第１号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

設　立　認　証　申　請　書
　　
次のとおり特定非営利活動法人を設立することについて、特定非営利活動促進法第10条第１項の認証を受けたいので、申請します。

ふ　　り　　が　　な
特定非営利活動法人の名称

	
ふ　　り　　が　　な

	

	

	

	

別記様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

補　正　書

　　　年　月　日に申請した[　　　　　　　　]について不備があったので、特定非営利活動促進法第10条第４項（同法第25条第５項及び第34条第５項において準用する場合を含む。）の規定により、提出します。

	補　正　前
	補　正　後

	

	

	

	
備考　
１　申請者が特定非営利活動法人である場合は、申請者の「住所又は居所」欄には代表者の氏名」を記載すること。
２　[　　　　]内には、申請書の補正である場合はその申請書の名称を、申請書に添付された書類である場合はその書類の名称等を記載すること。
３　「補正の内容」の欄には、補正しようとする申請書等について、変更前と変更後の違いを明らかにして記載すること。

別記様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

設 立 登 記 完 了 届 出 書

設立の登記を完了したので、特定非営利活動促進法第13条第２項の規定により、届け出ます。

別記様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 員 の 変 更 等 届 出 書

次のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第１項（同法適用する場合を含む。）の規定により、届け出ます。

変更年月日

	

氏　　　　　　名

	

	

	

	

	

	
　備考
１　「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
２　「役名」の欄には、理事、監事の別を記載すること。
３　すること。

別記様式第５号（第７条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

定 款 変 更 認 証 申 請 書

次のとおり定款を変更することについて、特定非営利活動促進法第25条第３項の認証を受けたいので、申請します。

変更の内容

	現　　　　　　　　行
	変　　更　　後

	

変更の理由

	

変更しよう
とする時期

	

	

	
　備考
１　「変更の内容」の欄には、変更しようとする定款の条文等について、現行と変更後の違いを明らかにして記載すること。
２　「変更しようとする時期」の欄には、変更しようとする時期を定めている場合のみ記載すること。

別記様式第６号（第８条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

定　款　変　更　届　出　書

次のとおり定款を変更したので、特定非営利活動促進法第25条第６項（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、届け出ます。

変更の内容

	変　　　更　　　前
	変　　　更　　　後

	

変更の理由

	

変更年月日

	

	

	
　備考　「変更の内容」の欄には、変更した定款の条文等について、変更前と変更後の
　　　違いを明らかにして記載すること。

別記様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

定 款 変 更 登 記 完 了 提 出 書

定款の変更を登記したので、特定非営利活動促進法第25条第７項（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、提出します。

別記様式第８号（第10条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事 業 報 告 書 等 提 出 書

前事業年度（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）の事業報告書等について、特定非営利活動促進法第29条（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、提出します。

別記様式第９号（第11条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名

閲覧（謄写）請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　 第６条
特定非営利活動促進法施行条例　　　　 （謄写）
                                 第11条
　を請求します。

	

	

閲覧（謄写）する書類の名称

	
　備考　不要な部分を線で消すこと。

別記様式第10号（第12条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

解　散　認　定　申　請　書

特定非営利活動促進法第31条第１項第３号に掲げる事由により次のとおり特定非営利活動法人を解散することについて、同条第２項の認定を受けたいので、申請します。

	

	

	

	

別記様式第11号（第13条関係）
　
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人　氏　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

解　散　届　出　書

特定非営利活動促進法第31条第１項第１号（第２号・第４号・第６号）に掲げる事由により次のとおり特定非営利活動法人を解散したので、同条第４項の規定により、届け出ます。

特定非営利活動法人の名称

	

	

	

	

　備考　不要な部分を線で消すこと。

別記様式第12号（第14条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人　氏　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

清　算　人　就　任　届　出　書

次のとおり特定非営利活動法人の解散に係る清算中に清算人が就任したので、特定非営利活動促進法第31条の８の規定により、届け出ます。

特定非営利活動法人の名称

	

	

	

	

	

別記様式第13号（第15条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人　氏　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

残 余 財 産 譲 渡 認 証 申 請 書

次のとおり残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法第32条第２項の認証を受けたいので、申請します。

特定非営利活動法人の名称

	

	

	

	

	
　備考　残余財産の譲渡を受ける者が複数ある場合には、「残余財産の譲渡を受ける者
　　　の名称」の欄には、各別に譲渡する財産を記載すること。

別記様式第14号（第16条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清算人　氏　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

清　算　結　了　届　出　書

次の特定非営利活動法人の解散に係る清算が結了したので、特定非営利活動促進法第32条の３の規定により、届け出ます。

特定非営利活動法人の名称

	

	

別記様式第15号（第17条関係）

年　　月　　日　
　
　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　合併しようとする特定非営利活動法人の名称　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　その他の事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　合併しようとする特定非営利活動法人の名称　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　その他の事務所の所在地

合　併　認　証　申　請　書

次のとおり特定非営利活動法人を合併することについて、特定非営利活動促進法第34条第３項の規定により認証を受けたいので、申請します。

ふ　　り　　が　　な
合併後存続する（合併により設立する）	

ふ　　り　　が　　な

	

	

	

	

	
　備考　不要な部分を線で消すこと。

別記様式第16号（第19条関係）

年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

合　併　登　記　完　了　届　出　書

合併の登記を完了したので、特定非営利活動促進法第39条第２項において準用する同法第13条第２項の規定により、届け出ます。

別記様式第17号（第20条関係）
(表)

	
写	第　　　　号

	押

ｽﾀ	出

ﾝﾌﾟ	　　　　　　　　　　　　　 所　属
　　　　　　　　　　　　　 職　名
　　　　　　　　　　　　　 氏　名	
	真	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

　上記の者は、特定非営利活動促進法第41条第１項又は第64条第１項若しくは第２項の規定により検査を行う者であることを証明する。

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　栃木県知事　　　　　　　　印

(裏)
特定非営利活動促進法抜粋
　（報告及び検査）
第41条　所轄庁は、特定非営利活動法人（認定特定非営利活動法人及び特例認定特定非営利活動法人を除く。以下この項及び次項において同じ。）が法令、法令に基づいてする行政庁の処分又は定款に違反する疑いがあると認められる相当な理由があるときは、当該特定非営利活動法人に対し、その業務若しくは財産の状況に関し報告をさせ、又はその職員に、当該特定非営利活動法人の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
２　略
３　第１項の規定による検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人にこれを提示しなければならない。
４　第１項の規定による検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはならない。
　（報告及び検査）
第64条　所轄庁は、認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人（以下「認定特定非営利活動法人等」という。）が法令、法令に基づいてする行政庁の処分若しくは定款に違反し、又はその運営が著しく適正を書いている疑いがある認めるときは、当該認定特定非営利活動法人等に対し、その業務若しくは財産の状況に関し報告させ、又はその職員に、当該認定特定非営利活動法人等の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
２　所轄庁以外の関係知事は、認定特定非営利活動法人等が法令、法令に基づいてする行政庁の処分若しくは定款に違反し、又はその運営が著しく適正を欠いている疑いがあると認めるときは、当該認定特定非営利活動法人等に対し、当該都道府県の区域内における業務若しくは財産の状況に関し報告をさせ、又はその職員に、当該都道府県の区域内に所在する当該認定特定非営利活動法人等の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
３～６　略
７　第41条第３項及び第４項の規定は、第１項又は第２項の規定による検査について準用する。	
　備考　用紙の大きさは、縦６cm、横９cmとする。

別記様式第18号（第21条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

認　定　申　請　書

次のとおり特定非営利活動促進法第44条第１項の認定を受けたいので、申請します。

	　　　　

	  　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日

（過去の認定の有効期間）
（過去に認定した所轄庁）	                 有　　・　　無
（自　　年　　月　　日 ～ 至　　年　　月　　日）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
過去の特例認定の有無
（特例認定日及び所轄庁）	                 有　　・　　無
（　　　年　　　月　　　日　・　　　　　　　　　）

	有　・　無
(　　年　　月　　日)
（　　　　　　　　　）	

	□　相対値基準・原則
□　相対値基準・小規模法人
□　絶対値基準
□　条例個別指定法人	
特例認定取消の有無
（取消日）
（取り消した所轄庁）	有　・　無
(　　年　　月　　日)
（　　　　　　　　　）			

現に行っている事業の概要

	

	

別記様式第19号（第23条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

認 定 の 有 効 期 間 更 新 申 請 書

次のとおり特定非営利活動促進法第51条第２項の認定の有効期間の更新を受けたいので、申請します。

	　　　　

	月　　　　日～　　　　月　　　　日

	自　　　　年　月　日
至　　　　年　月　日	

	　　　年　　月　　日

	□　相対値基準・原則
□　相対値基準・小規模法人
□　絶対値基準
□　条例個別指定法人	

	  　　年　　月　　日

現に行っている事業の概要

	

	

別記様式第20号（第24条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　認定（特例認定）特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　電話番号

定款変更の認証に係る関係書類提出書

次のとおり特定非営利活動促進法第25条第３項の定款の変更の認証を受けたので、
　します。

認定（特例認定）の有効期間
	　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日

	変　　　更　　　前
	変　　　更　　　後

	

変更の認証日

	

	

	
　備考　
　　１「変更の内容」の欄には、変更した定款の条文等について、変更前と変更後の
　　　違いを明らかにして記載すること。
　　２　宛名欄には、書類の提出先となる都道府県知事名を記載すること。

別記様式第21号（第25条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　認定（特例認定）特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　電話番号

代　表　者　変　更　届　出　書

次のとおり代表者を変更したので、特定非営利活動促進法第53条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により、届け出ます。

	

	

	

	

別記様式第22号（第26条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　認定（特例認定）特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　電話番号

役　員　報　酬　規　程　等　提　出　書

前事業年度（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）の役員報酬規程等
む。）の規定により、提出します。

別記様式第23号（第27条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　認定（特例認定）特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　電話番号

助　成　金　支　給　実　績　提　出　書

次のとおり助成金の支給を行ったので、特定非営利活動促進法第55条第２項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により、提出します。

認定（特例認定）年月日
	年　　　月　　　日
	
認定（特例認定）の有効期間
	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日
	
支　　給　　日
	支　給　対　象　者
	支給金額
	助成対象の事業等
	
年　　月　　日
	
	円

年　　月　　日
	
	円

年　　月　　日
	
	円

年　　月　　日
	
	円

年　　月　　日
	
	円

別記様式第24号（第29条関係）
年　　月　　日
　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　認定（特例認定）特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　その他の事務所の所在地

合　併　認　定　申　請　書

次のとおり認定（特例認定）特定非営利活動法人を合併することについて、特定非営利活動促進法第63条第１項（第２項）の認定を受けたいので、申請します。

認　　定
特例認定	年　　　月　　　日

認　　定
特例認定	自　　年　　　月　　　日
至　　年　　　月　　　日	

	□　相対値基準・原則
□　相対値基準・小規模法人
□　絶対値基準
□　条例個別指定法人	

	　　月　　日～　月　　日

主たる事務所の所在地	
現に行っている事業の概要	
区　分	

（代表者名）

	

	認　定
・
特例認定
・

（代表者名）

	

	認　定
・
特例認定
・

（代表者名）

	

	認　定
・
特例認定
・
	
　備考　不要な部分を線で消すこと。

別記様式第25号（第31条関係）
年　　月　　日　

　　栃木県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特　例　認　定　申　請　書

次のとおり特定非営利活動促進法第58条第１項の特例認定を受けたいので、申請します。

	　　　　　

	      　　　　月　　　　日～　　　　月　　　　日

（過去に認定した所轄庁）	有　　・　　無
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
過去の特例認定の有無
（過去に特例認定した所轄庁）	有　　・　　無
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

現に行っている事業の概要