様式第４号
栃木県森林整備業務業者選定基準に関する事項の変更について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（住  所）
提出者（商号又は名称）
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（代表者職・氏名）                           印
（電話番号）

　先に提出した栃木県森林整備業務業者選定基準に関する確認書について、下記のとおり記載事項に変更があったので、本書を提出します。
記
１　変更事項
変更事項	変更年月日	提出書類	備考	
□代表者、商号又は名称
　住所

□ 技術職員

□ 安全衛生教育修了者

□ 林災協栃木県支部へ　の加入状況		県土整備部に提出した一般競争（指名競争）入札参加資格申請記載事項変更届（建設工事又は測量・設計コンサルタント等業務）の写し及び登記に関する証明書の写し等

技術職員名簿（様式第２号）

安全衛生教育修了者名簿
（様式第３号）
林業・木材製造業労働災害防止協会栃木県支部加入証明書		

２　書類作成担当者
　(1)　所属部署名
　(2)  担当者職氏名
　(3)　直通電話番号
　(4)　メールアドレス

備　考
　１　この様式は、変更事由が発生した日から起算して14日以内に提出すること。
　２　変更事項で該当する箇所をチェックして、当該事項の変更年月日を記載すること。
　３　変更事項に係る提出書類（様式第２号又は３号）に係る添付書類を添付すること。
　４　備考欄に、変更事由を簡潔に記載すること。