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更新日:2019年6月25日

医療事故及びヒヤリ・ハット事例包括公表について

  医療の透明性と県民の医療に対する信頼の一層の向上を図るとともに、医療現場における安全確保に資するため、平成30(2018)年度に発生した県立病院(岡本台病院)における医療事故及びヒヤリ・ハット事例の報告状況について、包括的に公表いたします。(個別的な事例の公表については、レベル4b以上の事故で、過失のあるものについて行います。)

 

1 用語の定義

ヒヤリ・               ハット事例

①医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。②誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。ただし、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。③誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。①~③に準じ、医療事故等包括公表内の事故レベル区分では、レベル0~3aに該当する。

※参考「(公財)日本医療機能評価機構」医療事故情報収集等事業

医療事故

①誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。②誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例(行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る。③①または②に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。①~③に準じ、医療事故等包括公表内の事故レベル区分ではレベル3b~5に該当する。

※参考「(公財)日本医療機能評価機構」医療事故情報収集等事業

医療事故等

医療事故及びヒヤリ・ハット事例をいう。

 

2 医療事故及びヒヤリ・ハット事例のレベル区分及び内容 

 

 

区分

 

レベル

傷害の

継続性

内容

ヒヤリ・ハット事例

0       なし エラー(※1)や医薬品・医療機器の不具合が見られたが、患者には実施されなかった。
患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない。)。
一過性 処置や治療は行わなかった(患者観察の強化、バイタルサイン(※2)の軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた。)。
3a 簡単な処置や治療を要した(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)。
医療事故 3b 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)。
4a 永続的 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない。
4b 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う。
死亡 死亡(原疾患の自然経過によるものを除く。)

※1 ある行為が、①行為者自身が意図したものでない場合、②規則に照らして望ましくない場合、③第三者からみて望ましくない場合、④客観的期待水準を満足しない場合などに、その行為を「エラー」という。

 ※2 血圧、脈拍、呼吸など

 

3 平成30(2018)年度の状況

  平成30(2018)年度医療事故及びヒヤリ・ハット事例包括公表(PDF:170KB)

      

 (参考)

 

4 各県立病院の医療安全体制

 各病院では、院内に医療安全管理委員会(岡本台病院は、医療安全対策委員会)を設置し、医療安全管理者を中心に医療事故事例の分析・対策の検討を行い、重大事故を回避するシステム・環境作りに取り組んでいます。また、医療安全対策に係る研修会等を開催することにより、医療安全に対する職員の意識向上を図っています。

 

5 県立病院医療事故及びヒヤリ・ハット事例検討会の開催

 各病院の医療事故及びヒヤリ・ハット事例等の病院間の情報共有の推進を図り、各病院の医療安全の向上及び医療安全管理体制の確立を図ることを目的に県立病院医療事故及びヒヤリ・ハット事例検討会を開催しています。

  (1)                                                                                (2)

      r1検討会        事例               

(1)平成31年度県立病院医療事故及びヒヤリ・ハット事例検討会では、発生した医療事故等の分析・評価や医療安全に関する活動状況等について情報共有しました。

(2)岡本台病院で実際に起こったヒヤリ・ハット事例への対応例として、床に転倒する事例がみられたため、保護材を貼り環境面の整備を行った事例を見学しました。

  今後とも、安全な医療を提供するため積極的に事故防止対策に取り組み、県民の皆様に信頼される県立病院を目指し努力してまいります。

 

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