肝炎治療に係る医療費助成事業の詳しい内容について

【ご案内する項目】

1申請の御案内について

2対象者について 

3助成の内容及び対象医療について 

4申請から結果通知までの流れについて

5申請する際に必要な書類

6月額自己負担限度額

7受給者証の記載内容の変更

8受給者証の返納・再交付

9肝炎治療費の払い戻しについて

10有効期間の延長について

11他の都道府県からの転入について

12申請書の提出先について

  1 申請の御案内について

  ★ 制度を利用する方へ（「肝炎治療に係る医療費助成事業の御案内」（PDF：322KB）

• 栃木県肝炎治療に係る医療費助成事業実施要領（PDF：225KB）
• 認定基準（PDF：109KB）
• 肝炎治療に係る医療費助成事業における自己負担限度額表（PDF：69KB）
• 肝炎治療医療費助成事業「申請書類一覧表」（PDF：85KB）

  2 対象者について

• C型ウイルス性肝炎の根治を目的とするインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療並びにB型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療を行う方
• 栃木県内にお住まいの方（栃木県内に住民票を有している方）
• 国民健康保険や組合健康保険など、公的医療保険に加入している方

 3 助成の内容及び対象医療について

• C型ウイルス性肝炎の根治を目的とするインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療並びにB型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療に係る保険診療（入院及び外来）の医療費のうち、月額自己負担限度額を超えた金額を助成します。
• 治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料等は助成の対象となりますが、インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療、核酸アナログ製剤治療と無関係な治療は助成の対象となりません。 

 4 申請から結果通知までの流れについて

 

受給者証の有効期間は、申請書等を受理した日の属する月の初日から治療予定期間に即した期間としております。

 

 

   

 （核酸アナログ製剤治療に係る更新申請で、治療内容が変わる資料のみ提　　出された場合は、審査会を省略します。）

 

申請書を提出してから審査結果が出るまでには、2～3か月程度かかります。

審査において、提出された診断書の内容に疑義が生じた場合には、主治医等に記載事項等を照会することがあり、審査結果が出るまでに更に期間を要する場合があります。 

 5 申請する際に必要な書類

 (1)この事業の対象者となる方を御案内していますので、再度、御確認ください。

 (2)それぞれの区分に応じた申請書等の様式をお選びください。

 (3)各申請書の様式ごとに、申請の際に必要となる書類が定められておりますので、それらの書類をすべてそろえ、お住まいの地域を管轄している県の各健康福祉センター（宇都宮市にお住まいの方は宇都宮市保健所）に提出してください。 

	必要書類	留意点	様式データ
(1)	肝炎治療受給者証交付申請書	本人又は家族が御記入ください。	(1)インターフェロン・インターフェロンフリー・核酸アナログ製剤治療【新規】 申請書様式第1号（PDF：107KB） (2)核酸アナログ製剤治療【更新】 申請書様式第2号（PDF：107KB） ※核酸アナログ製剤治療の　　更新申請をする方は、こちらも御覧ください。
(2)	肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書	治療内容によって診断書の種類が異なります。 栃木県が指定した肝疾患専門医療機関において登録されている医師に記載を依頼してください。 ⇒栃木県指定の肝疾患専門医療機関   インターフェロンフリー再治療、C型非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療などの一部の治療につきましては、栃木県が指定した「肝疾患に関する専門医療機関」の登録医のうち、日本肝臓学会肝臓専門医のみ診断書の記載が可能です。 （診断書作成時に主治医等に御確認ください。） ⇒日本肝臓学会肝臓専門医（外部サイトへリンク）                 インターフェロンフリー再治療について 診断書を作成する医師が肝疾患診療拠点病院（拠点病院）に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医でない場合は、診断書に加えて「インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（様式第3-11号）」の提出が必要です。 肝疾患患専門医療機関の皆様へ 診断書を作成する医師が、肝疾患診療連連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医でない場合には、インターフェロンフリー再治療の適正について、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医に意見を聴取した上で、診断書を作成してください。 拠点病院に意見を聴取する際は、肝疾患診療連携拠点病院に連絡の上、必要事項を記載した「検査所見等連絡票（エクセル：20KB）」及び「意見書（様式第3-11号）」を送付し、再治療の適正について照会してください。 ※肝疾患診療連携拠点病院連絡先 自治医科大学附属病院 （直通電話）0285-58-7348 （E-mail）kanzo@jichi.ac.jp 獨協医科大学病院 （直通電話）0282-87-2279 （E-mail) kanzo@dokkyomed.ac.jp	(1)インターフェロン治療【初回】 診断書様式第3-1号（PDF：148KB） (2)インターフェロン治療【2回目】 診断書様式第3-2号（PDF：152KB） (3)インターフェロン治療【3回目】※B型慢性活動性肝炎のみ 診断書様式第3-3号（PDF：128KB） (4)核酸アナログ製剤治療【新規】 診断書様式第3-4号（PDF：127KB） (5)プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法【初回治療】 診断書様式第3-5号（PDF：126KB） (6)プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法【2回目】 診断書様式第3-6号（PDF：127KB） (7)非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療【初回治療】 診断書様式第3-7号（PDF：134KB） (8)非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療【再治療】 診断書様式第3-8号（PDF：138KB） 意見書様式第3-11号（エクセル：17KB） (9)非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療 診断書様式第3-9号（PDF：149KB） (10)核酸アナログ製剤治療【更新】 診断書様式第3-10号（PDF：101KB） 核酸アナログ製剤治療の更新申請を希望する方は、医師の診断書の代わりに以下のア・イ両方の資料の提出でも可能です。 (ア)検査内容が分かる資料 (イ)治療内容が分かる資料 ※令和２年７月31日に受給者証の有効期間が満了となる方から、添付書類が簡略化されます。（詳しくはこちら） (11)医師の意見書(必要な場合に御利用ください。) 医師の意見書（エクセル：26KB）
(3)	住民票謄本 (発行日から3か月以内のもの)	同一世帯全員の続柄が確認できるものを御提出ください。 個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを提出してください。
(4)	市町村民税の課税年額（所得割額）を証明する書類	住民票謄本に記載された方全員のものを御提出ください。（ただし、乳幼児や義務教育就学中の方の書類の提出は省略可。） 申請時期に応じてお住まいの市役所又は町役場で取得できる最新のもので、世帯全員分の課税年度を同一年度のものにそろえて御提出ください。 月額自己負担限度額については、住民票上における世帯全員の市町村民税の課税年額（所得割額）の合算額に応じて認定されます。 申請者本人と住民票上同じ世帯であっても、課税年額（所得割額）合算対象から除外できる場合があります。
(5)	健康保険証、又は後期高齢者医療被保険者証の写し（コピー）	対象者の氏名が記載されたものを御提出ください。

 

• 診断書記載時の留意事項及び認定基準（PDF：187KB）

申請に関するお知らせ

• 現在の病状や治療状況等が医療費助成の対象となる認定基準に達しない場合は、承認されないことがありますので、事前に主治医の先生と相談の上、御申請ください。
• 申請は、患者本人またはその御家族（代理人の場合は、患者本人による委任状が必要）が行い、記載事項や書類の添付漏れがないよう、事前に十分御確認ください。
• 平成30年以降指定都市に住所を有している者の自己負担額の算定は、地方税法及び航空機燃料譲与税法の一部改正する法律（平成29年法律2号）第1条による改正前の地方税法に規定する個人住民税所得割の税率（6％）により算定された所得割額を用いて行うこととします。

 核酸アナログ製剤治療更新申請に関するお知らせ

(ア)検査内容が分かる資料(例：検査結果報告書の写し等）

(イ)治療内容が分かる資料(例：お薬手帳の写し、薬剤情報提供書の写し等）

• 現在お持ちの肝炎治療受給者証の交付年月日以降の検査日又は処方日の資料であることが必要です。

 

• 令和２年７月31日に受給者証の有効期間が満了となる方から、更新申請の提出書類が簡略化されます。

 　新規申請又は更新申請時に「医師の診断書」又は「上記ア・イ両方の資料」のどちらかを提出して以降、２回目までの更新申請時（下表の★印）には、イの「治療内容が分かる資料」のみとすることができます。

　2回省略した次の更新申請では、再び「医師の診断書」又は「上記ア・イ両方の資料」を提出していただく必要があります。

【更新申請の必要書類の具体例】

 

 6月額自己負担限度額

階層区分	市町村民税（所得割額）課税年額の世帯全員分の合算額	自己負担限度額（月額）
甲	世帯の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円以上の場合	20,000円
乙	世帯の市町村民税（所得割）課税年額が235,000円未満の場合	10,000円

 市町村民税の合算対象除外希望申請について

• 自己負担限度額（月額）は、住民票謄本の世帯全員の市町村民税（所得割額）課税年額の合算額に応じて決定しますが、以下のすべての条件を満たす場合には、申請に基づき、課税年額（所得割額）合算対象から除外できる場合があります。

(1)対象患者の配偶者以外であること (2)地方税法上の扶養関係にないこと・・・市町村民税課税の際、対象患者及び配偶者が除外対象者の被扶養者とされておらず、かつ、除外対象者が対象患者あるいはその配偶者の被扶養者とされていないこと。 (3)医療保険上の扶養関係にないこと・・・対象患者及び配偶者が、除外対象者の加入する健康保険の被扶養者でなく、かつ、除外対象者が対象患者あるいはその配偶者の加入する健康保険の被扶養者でないこと。（国民健康保険、高齢者医療制度は、個人単位の加入であるため、その被保険者は他の世帯員と医療保険者の扶養関係にないものとして取り扱います。（国民健康保険における退職被保険者及び退職被保険者の被扶養者を除く。）） 市町村民税の合算対象除外希望申請に必要な書類 市町村民税の合算対象除外希望の申請をされる場合には、以下の書類を御提出ください。   申請に必要な書類 留意点 様式データ (1) 市町村民税合算対象除外希望申請書 本人又は家族が御記入ください。 様式第15号（PDF：75KB） (2) 住民票謄本 （発行日から3か月以内のもの） 同一世帯全員の続柄が確認できるものを御提出ください。 （肝炎治療受給者証交付申請書と同時に提出する場合には、当該申請への添付は省略することができます。）   (3) 市町村民税の課税年額（所得割額）を証明する書類 扶養控除の人数が確認できるもの。 住民票謄本に記載された方全員のものを御提出ください。（ただし、乳幼児や義務教育就学中の方の書類の提出は省略可。） 申請時期に応じてお住まいの市役所又は町役場で取得できる最新のものを御提出ください。 （肝炎治療受給者証交付申請書と同時に提出する場合には、当該申請への添付は省略することができます。）   (4) 健康保険証又は後期高齢者医療被保険者証の写し（コピー） 住民票謄本に記載された方全員のものを御提出ください。

 

  7受給者証の記載内容の変更

• 氏名、住所、加入医療保険や受診医療機関（薬局は除く）、世帯における市町村民税の課税年額の合算額、書類の郵送先に変更が生じたときには、「肝炎治療受給者資格変更申請書」又は「肝炎治療受給者資格変更届」に以下の添付書類を添えて速やかに管轄の県の各健康福祉センター（宇都宮市にお住まいの方は宇都宮市保健所）に御提出ください。

（様式第6-1号）肝炎治療受給者資格変更申請書（PDF：58KB）

（様式第6-2号）肝炎治療受給者証資格変更届（PDF：78KB）

［添付書類］

変更内容	様式	添付書類
月額自己負担限度額の変更	様式第6-1号	（1）世帯全員の続柄が記載された住民票謄本（3か月以内に発行されたもの） （2）世帯全員分の市町村民税の課税年額（所得割額）を証明する書類 （3）現在お持ちの受給者証
氏名や住所の変更	様式第6-2号	（1）住民票謄本 （2）現在お持ちの受給者証 住所変更の場合には、住民票（原本）や運転免許証の写しなど変更後の住所を確認 　　できる書類の提出をもって、住民票謄本の提出に代えることができます。
加入医療保険	様式第6-2号	（1）健康保険証（後期高齢者医療被保険者証）の写し※対象患者分 （2）現在お持ちの受給者証
医療機関の変更及び追加 （薬局は除きます） 郵送先の変更	様式第6-2号	現在お持ちの受給者証

 

  8受給者証の返納・再交付

• 破損や紛失等の理由で受給者証の再交付が必要となった場合には、「肝炎治療受給者証再交付申請書」を管轄の県の各健康福祉センター（宇都宮市にお住まいの方は宇都宮市保健所）に御提出ください。

（様式第7号）肝炎治療受給者証再交付申請書（PDF：45KB）

• 治癒、治療中止、その他の理由によって、受給者証の資格を失った場合には、「肝炎治療終了報告書」を管轄の県の各健康福祉センター（宇都宮市にお住まいの方は宇都宮市保健所）に御提出ください。

（様式第8号）肝炎治療終了報告書（PDF：52KB）

 9肝炎治療費の払い戻しについて

• 肝炎治療受給者証が届くまでの間に助成対象となる医療費を医療機関や薬局に支払った場合には、請求いただくことにより対象医療費を払戻しにより助成します。
• 健康保険から支給される高額療養費については、加入されている医療保険者にお問合せください。

（様式第10号）肝炎治療費請求書（PDF：254KB）

［添付書類］

（1）(別紙様式第3号) 同意書（PDF：76KB）

 

 10有効期間の延長について

• 肝炎治療受給者証をお持ちの方が、有効期間の延長を希望する場合には、以下の書類を御提出ください。

治療の内容			申請書等の様式	認定基準等	制度利用に関する フローチャート
C型肝炎	インターフェロン	72週延長投与 （ペグインターフェロン+ リバビリン併用療法に限る）	（1）(様式第12号)肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(72週延長投与用)（PDF：78KB） （2）（別紙様式第１号）医師の意見書（エクセル：41KB） （3）現在お持ちの受給者証	助成期間の 延長に係る 取扱い（PDF：111KB）	制度利用に関する フローチャート（PDF：310KB）
		シメプレビルを含む 3剤併用療法延長投与	（1）（別紙様式第13号）肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(シメプレビルを含む3剤併用療法用)（PDF：76KB） （2）（別紙様式第2号）医師の意見書（エクセル：34KB） （3）現在お持ちの受給者証
B型肝炎 又は C型肝炎		副作用等による延長	（1）（様式第14号）肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(副作用等延長用)（PDF：82KB） （2）現在お持ちの受給者証

  

 11他の都道府県からの転入について

• 他の都道府県において肝炎治療医療給付を受けていて、栃木県に転入後も引き続き医療給付を希望する場合には、「肝炎治療受給者証交付申請書」に以下の添付書類を添えて管轄の県の各健康福祉センター（宇都宮市にお住まいの方は宇都宮市保健所）に御提出ください。

（様式第1号）肝炎治療受給者証交付申請書（PDF：107KB）

［添付書類］

(1)	世帯全員の続柄が記載された住民票謄本（3か月以内に発行されたもの）
(2)	健康保険証又は後期高齢者医療被保険者証の写し（コピー）
(3)	転出元で交付されていた肝炎治療受給者証のコピー

 12申請書の提出先について

 申請書等の提出先は、以下のとおりです。

患者の方が お住まいの地域	申請の窓口 （管轄の行政機関）	担当課	住所	電話番号
宇都宮市	宇都宮市保健所	保健予防課	〒321-0974 宇都宮市竹林町972	028-626-1114
鹿沼市	県西健康福祉センター	健康対策課	〒322-0068 鹿沼市今宮町1664-1	0289-62-6225
真岡市・益子町・茂木町・市貝町・芳賀町	県東健康福祉センター	健康対策課	〒321-4305 真岡市荒町116-1	0285-82-3323
小山市・下野市・上三川町・野木町	県南健康福祉センター	健康対策課	〒323-0811 小山市犬塚3-1-1	0285-22-1219
大田原市・那須塩原市・那須町	県北健康福祉センター	健康対策課	〒324-8585 大田原市本町2-2828-4	0287-22-2679
足利市・佐野市	安足健康福祉センター	健康対策課	〒326-0032 足利市真砂町1-1	0284-41-5895
日光市	今市健康福祉センター	保健衛生課	〒321-1263 日光市瀬川51-8	0288-21-1066
栃木市・壬生町	栃木健康福祉センター	保健衛生課	〒328-8504 栃木市神田町6-6	0282-22-4121
矢板市・さくら市・塩谷町・高根沢町	矢板健康福祉センター	保健衛生課	〒329-2163 矢板市鹿島町20-22	0287-44-1297
那須烏山市・那珂川町	烏山健康福祉センター	保健衛生課	〒321-0621 那須烏山市中央1-6-92	0287-82-2231

 

お問い合わせ