○栃木県個人情報保護条例施行規則
平成十三年八月一日
栃木県規則第六十六号
栃木県個人情報保護条例施行規則を次のように定める。
栃木県個人情報保護条例施行規則
(趣旨)
第一条 この規則は、知事が保有する個人情報の保護に関する事務について、栃木県個人情報保護条例(平成十三年栃木県条例第三号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(要配慮個人情報)
第一条の二 条例第二条第三項の実施機関が定める記述等は、次に掲げる事項のいずれかを内容とする記述等(本人の病歴又は犯罪の経歴に該当するものを除く。)とする。
一 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令(平成十五年政令第五百四十八号)第四条第一号の総務省令で定める心身の機能の障害があること。
二 本人に対して医師その他医療に関連する職務に従事する者(次号において「医師等」という。)により行われた疾病の予防及び早期発見のための健康診断その他の検査(同号において「健康診断等」という。)の結果
三 健康診断等の結果に基づき、又は疾病、負傷その他の心身の変化を理由として、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
四 本人を被疑者又は被告人として、逮捕、捜索、差押え、勾留、公訴の提起その他の刑事事件に関する手続が行われたこと。
五 本人を少年法(昭和二十三年法律第百六十八号)第三条第一項に規定する少年又はその疑いのある者として、調査、観護の措置、審判、保護処分その他の少年の保護事件に関する手続が行われたこと。
(平二九規則二六・追加)
(個人情報取扱事務登録簿)
第二条 条例第五条第一項の個人情報取扱事務登録簿は、別記様式第一号によるものとする。
2 条例第五条第一項第九号の実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 個人情報取扱事務の登録課所の名称
二 個人情報取扱事務の区分
三 個人情報取扱事務の登録年月日及び変更年月日
四 個人情報の主な収集先
五 個人情報の経常的な目的外利用及び提供の状況
六 個人情報の処理形態
七 電子計算機等の結合による提供の有無
八 個人情報取扱事務の委託の状況
九 個人情報が記録されている主な公文書の名称
(平一七規則五六・平二九規則二六・一部改正)
(保有個人情報開示請求書)
第三条 条例第十四条第一項の請求書は、保有個人情報開示請求書(別記様式第二号)とする。
2 条例第十四条第一項第三号の実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 求める開示の実施の方法
二 法定代理人(保有特定個人情報にあっては、法定代理人又は本人の委任による代理人。次条第二号及び第五条第二号を除き、以下同じ。)が開示請求をしようとする場合にあっては、本人の状況
(平一七規則五六・平二七規則四五・一部改正)
(本人確認に必要な書類等)
第四条 条例第十四条第二項(条例第二十四条第二項、第二十八条第三項及び第三十六条第二項において準用する場合を含む。)の本人又はその法定代理人であることを証明するために必要な書類で実施機関が定めるものは、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定めるものとする。
一 本人が開示請求をしようとする場合 運転免許証、旅券その他これらに類する書類として知事が認めるもの
二 法定代理人が開示請求をしようとする場合 次に掲げる書類
イ 当該法定代理人に係る前号に定める書類
ロ 戸籍謄本、登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類として知事が認めるもの
三 本人の委任による代理人が開示請求をしようとする場合 次に掲げる書類
イ 当該本人の委任による代理人に係る第一号に定める書類
ロ 本人の記名及び押印がある委任状(押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の添付があるものに限る。)その他本人の委任による代理人であることを証明する書類として知事が認めるもの
(平一七規則五六・平二七規則四五・一部改正)
(郵送による開示請求書の提出)
第五条 条例第十四条第一項の規定により開示請求をしようとする者は、病気又は身体の障害その他やむを得ない事由があると知事が認めるときは、郵送により保有個人情報開示請求書を提出することができる。この場合においては、前条の規定にかかわらず、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める書類を併せて提出しなければならない。
一 本人が開示請求をしようとする場合 前条第一号に定める書類のうち、二種類以上のものの写し
二 法定代理人が開示請求をしようとする場合 前条第二号イに定める書類のうち、二種類以上のものの写し及び同号ロに定めるものの写し
三 本人の委任による代理人が開示請求をしようとする場合 前条第三号イに定める書類のうち、二種類以上のものの写し及び同号ロに定めるものの写し
(平一七規則五六・平二七規則四五・一部改正)
(保有個人情報開示決定通知書等)
第六条 条例第十九条第一項の実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 開示の実施の方法
二 開示の実施の日時及び場所
2 条例第十九条第一項の書面は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める通知書とする。
一 保有個人情報の全部を開示する旨の決定をした場合 保有個人情報開示決定通知書(別記様式第三号)
二 保有個人情報の一部を開示する旨の決定をした場合 保有個人情報部分開示決定通知書(別記様式第四号)
3 条例第十九条第二項の書面は、保有個人情報非開示決定通知書(別記様式第五号)とする。
(平一七規則五六・一部改正)
(開示請求に対する決定期間延長通知書)
第七条 条例第二十条第二項の書面は、決定期間延長通知書(保有個人情報開示請求)(別記様式第六号)とする。
(平一七規則五六・一部改正)
(開示請求に対する決定期限特例適用通知書)
第八条 条例第二十一条の書面は、決定期限特例適用通知書(保有個人情報開示請求)(別記様式第七号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(開示請求に対する事案移送通知書)
第九条 条例第二十二条第一項の書面は、事案移送通知書(保有個人情報開示請求)(別記様式第八号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(第三者保護に関する手続)
第十条 条例第二十三条第一項の実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 開示請求があった日
二 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
2 条例第二十三条第一項の規定による通知は、保有個人情報の開示に係る意見照会書(別記様式第九号)により行うものとする。
3 条例第二十三条第一項の意見書は、保有個人情報の開示に係る意見書(別記様式第十号)とする。
4 条例第二十三条第二項の実施機関が定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 開示請求があった日
二 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
5 条例第二十三条第二項の書面は、第二項の保有個人情報の開示に係る意見照会書とする。
6 条例第二十三条第三項(条例第四十三条において準用する場合を含む。)の書面は、保有個人情報開示決定結果通知書(別記様式第十一号)とする。
(平一七規則五六・旧第八条繰下・一部改正)
(電磁的記録の開示の方法)
第十一条 条例第二十四条第一項の実施機関が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、当該各号に定める方法とする。
一 映画フィルム 次に掲げる方法
イ 専用機器により映写したものの視聴
ロ 複製物の供与
二 録音テープ又は録音ディスク 次に掲げる方法
イ 専用機器により再生したものの聴取
ロ 複製物の供与
三 ビデオテープ又は録画ディスク 次に掲げる方法
イ 専用機器により再生したものの視聴
ロ 複製物の供与
四 前三号に掲げるもの以外のもの 次に掲げる方法であって、知事がその保有するプログラム(電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。)により行うことができるもの
イ 専用機器により再生したものの閲覧又は視聴
ロ 複製物の供与
ハ 用紙に出力したものの閲覧又は交付
(平一七規則五六・旧第九条繰下・一部改正)
(開示の実施等)
第十二条 保有個人情報の開示は、知事が指定する日時及び場所において行うものとする。
2 保有個人情報が記録されている公文書を閲覧し、視聴し、又は聴取する者は、当該公文書を丁寧に取り扱うとともに、これを汚損し、又は破損してはならない。
3 知事は、前項の規定に違反し、又は違反するおそれがあると認められる者に対し、当該公文書の閲覧、視聴又は聴取の中止を命ずることができる。
(平一七規則五六・旧第十条繰下・一部改正)
(開示請求等の特例)
第十三条 知事は、条例第二十五条第一項の規定による保有個人情報を定めたときは、当該保有個人情報の内容並びに開示請求を行うことができる期間及び場所を告示するものとする。
2 条例第二十五条第二項の実施機関が定める方法は、閲覧又は書面の交付その他知事が認める方法とする。
(平一七規則五六・旧第十一条繰下・一部改正)
(保有個人情報開示決定通知書等の提示)
第十四条 条例第二十七条第一項の規定により訂正請求をしようとする者は、保有個人情報開示決定通知書若しくは保有個人情報部分開示決定通知書又はそれらの写し(条例第四十四条第四項の規定により訂正請求をしようとする者にあっては、法令若しくは他の条例の規定により交付を受けた保有個人情報が記録された物又はその写し)を提示しなければならない。
(平一七規則五六・旧第十二条繰下・一部改正)
(保有個人情報訂正請求書)
第十五条 条例第二十八条第一項の請求書は、保有個人情報訂正請求書(別記様式第十二号)とする。
2 条例第二十八条第一項第四号の実施機関が定める事項は、法定代理人が訂正請求をしようとする場合にあっては、本人の状況とする。
(平一七規則五六・旧第十三条繰下・一部改正)
(郵送による訂正請求書の提出)
第十六条 第五条の規定は、訂正請求について準用する。
(平一七規則五六・旧第十四条繰下)
(保有個人情報訂正決定通知書等)
第十七条 条例第三十条第一項の書面は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める通知書とする。
一 保有個人情報の全部を訂正する旨の決定をした場合 保有個人情報訂正決定通知書(別記様式第十三号)
二 保有個人情報の一部を訂正する旨の決定をした場合 保有個人情報部分訂正決定通知書(別記様式第十四号)
2 条例第三十条第二項の書面は、保有個人情報非訂正決定通知書(別記様式第十五号)とする。
(平一七規則五六・旧第十五条繰下・一部改正)
(訂正請求に対する決定期間延長通知書)
第十八条 条例第三十一条第二項の書面は、決定期間延長通知書(保有個人情報訂正請求)(別記様式第十六号)とする。
(平一七規則五六・旧第十六条繰下・一部改正)
(訂正請求に対する決定期限特例適用通知書)
第十九条 条例第三十二条の書面は、決定期限特例適用通知書(保有個人情報訂正請求)(別記様式第十七号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(訂正請求に対する事案移送通知書)
第二十条 条例第三十三条第一項の書面は、事案移送通知書(保有個人情報訂正請求)(別記様式第十八号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(訂正決定に基づく保有個人情報訂正実施通知書)
第二十一条 条例第三十四条の書面は、保有個人情報訂正実施通知書(別記様式第十九号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(保有個人情報開示決定通知書等の提示)
第二十二条 条例第三十五条第一項の規定により利用停止請求をしようとする者は、保有個人情報開示決定通知書若しくは保有個人情報部分開示決定通知書又はそれらの写し(条例第四十四条第四項の規定により利用停止請求をしようとする者にあっては、法令若しくは他の条例の規定により交付を受けた保有個人情報が記録された物又はその写し)を提示しなければならない。
(平一七規則五六・追加)
(保有個人情報利用停止請求書)
第二十三条 条例第三十六条第一項の請求書は、保有個人情報利用停止請求書(別記様式第二十号)とする。
2 条例第三十六条第一項第四号の実施機関が定める事項は、法定代理人が利用停止請求をしようとする場合にあっては、本人の状況とする。
(平一七規則五六・追加)
(郵送による利用停止請求書の提出)
第二十四条 第五条の規定は、利用停止請求について準用する。
(平一七規則五六・追加)
(保有個人情報利用停止決定通知書等)
第二十五条 条例第三十八条第一項の書面は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める通知書とする。
一 保有個人情報の全部を利用停止する旨の決定をした場合 保有個人情報利用停止決定通知書(別記様式第二十一号)
二 保有個人情報の一部を利用停止する旨の決定をした場合 保有個人情報部分利用停止決定通知書(別記様式第二十二号)
2 条例第三十八条第二項の書面は、保有個人情報非利用停止決定通知書(別記様式第二十三号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(利用停止請求に対する決定期間延長通知書)
第二十六条 条例第三十九条第二項の書面は、決定期間延長通知書(保有個人情報利用停止請求)(別記様式第二十四号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(利用停止請求に対する決定期限特例適用通知書)
第二十七条 条例第四十条の書面は、決定期限特例適用通知書(保有個人情報利用停止請求)(別記様式第二十五号)とする。
(平一七規則五六・追加)
(諮問通知書)
第二十八条 条例第四十二条の規定による通知は、諮問通知書(別記様式第二十六号)により行うものとする。
(平一七規則五六・旧第十七条繰下・一部改正、平二八規則二四・一部改正)
(運用状況の公表)
第二十九条 条例第五十六条の規定による公表は、栃木県公報に登載して行うものとする。
(平一七規則五六・旧第二十一条繰下・一部改正、平二九規則二六・旧第三十条繰上)
附 則
この規則は、平成十三年十月一日から施行する。
附 則(平成一七年規則第三五号)
この規則は、平成十七年四月一日から施行する。
附 則(平成一七年規則第五六号)
この規則は、平成十七年十月一日から施行する。
附 則(平成二七年規則第四五号)
この規則は、平成二十七年十月五日から施行する。
附 則(平成二八年規則第二四号)
この規則は、平成二十八年四月一日から施行する。
附 則(平成二九年規則第二六号)
この規則は、平成二十九年五月三十日から施行する。

別記様式第1号(第2条関係)
(平17規則56・平27規則45・平29規則26・一部改正)

個人情報取扱事務登録簿

個人情報取扱事務登録課所名

 

登録年月日

年 月 日

個人情報取扱事務の区分

□全庁共通 □出先機関共通

□固有

変更年月日

年 月 日

個人情報取扱事務所管課所名

 

個人情報取扱事務の名称

 

個人情報取扱事務の目的

(根拠法令等:                    )

個人情報の対象者の範囲

 

個人情報の記録項目

基本的事項

□識別番号 □個人番号    □氏名    □住所・電話番号

□性別   □生年月日・年齢 □本籍・国籍 □その他(   )

家庭生活

□親族関係    □婚姻歴    □家族状況

□その他(       )

社会生活

□職業・職歴   □学業・学歴  □資格      □賞罰

□成績・評価   □その他(      )

資産・収入

□財産・収入   □納税状況   □公的扶助

□その他(        )

要配慮個人情報

□人種 □信条 □社会的身分 □病歴 □犯罪の経歴

□犯罪により害を被った事実 □心身の機能の障害があること

□健康診断等の結果

□医師等により指導又は診療若しくは調剤が行われたこと

□刑事事件に関する手続が行われたこと

□少年の保護事件に関する手続が行われたこと

収集の根拠

□法令等(          )

□審査会の意見聴取

その他

□趣味・し好   □意見・要望  □相談内容

□その他(       )

個人情報の収集方法

 

個人情報の主な収集先

□本人  □本人以外(根拠:条例第6条第3項第 号該当)

収集先の区分

□他の実施機関 □他の官公庁

□その他(         )

個人情報の経常的提供先

 

個人情報の経常的な目的外利用及び提供の状況

□有(根拠:条例第7条第2項第 号該当) □無

利用及び提供先の区分

□実施機関内部 □他の実施機関

□他の官公庁  □その他(       )

個人情報の処理形態

□電子計算機処理  □手作業処理

電子計算機等の結合による提供の有無

□有

□無

根拠:□法令等(       )

   □審査会の意見聴取

個人情報取扱事務の委託の状況

□有(委託の内容:                  )

□無

個人情報が記録されている主な公文書の名称

@

A

B

C

D

E

個人情報ファイルの名称

@

A

B

C

D

E

備考

 

別記様式第2号(第3条関係)
(平17規則56・平27規則45・一部改正)

保有個人情報開示請求書

年  月  日  

  栃木県知事    様

 

氏名

 

 

法定代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名

 

住所又は居所

(〒  ―   )

 

 

法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地

 

電話番号

   ―     ―

  栃木県個人情報保護条例第14条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

開示請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項

 

求める開示の実施の方法

1 文書又は図画の場合

  □閲覧 □写しの交付

2 電磁的記録の場合

  □専用機器による閲覧 □専用機器による視聴

  □専用機器による聴取

  □複製物の供与 □用紙に出力したものの閲覧

  □用紙に出力したものの交付

※ 電磁的記録については、技術的な事情により希望した方法による開示を実施することができないことがあります。

法定代理人が開示請求をする場合の本人の状況

本人の氏名

 

本人の状況

□未成年者(生年月日   年  月  日生)

□成年被後見人

□委任者

本人の住所又は居所

(〒   ―    )

(電話番号   ―  ―   )

 (注) 1 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。

    2 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第2号の法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。

    3 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第3号の本人の委任による代理人が請求する場合には、本人の委任による代理人自身の1に掲げる書類のほか、本人の委任による代理人であることを証明する書類(本人の記名及び押印がある委任状(押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の添付があるものに限る。)等)を提出し、又は提示してください。

    4 該当する□の中にレ印を付してください。

    5 下の欄には記入しないでください。

本人確認書類

□運転免許証 □旅券 □その他(    )

法定代理人の資格確認書類

□戸籍謄本 □登記事項証明書

□委任状及び印鑑登録証明書

□その他(        )

対象公文書

件名

 

所属年度

年度

担当課(所)

(電話番号   ―  ―   )

備考

 

別記様式第3号(第6条関係)
(平17規則56・平27規則45・平28規則24・一部改正)

保有個人情報開示決定通知書

第     号  

年  月  日  

          様

栃木県知事        印  

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、栃木県個人情報保護条例第19条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の全部を開示することを決定しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報

 

開示の実施の方法

 

開示の実施の日時及び場所

日時

    年  月  日  時  分から

場所

(電話番号  ―  ―   )

担当課 (所)

(電話番号  ―  ―   )

備考

 

 (注) 1 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。また、本人確認に必要であるため、本人であることを証明するために必要な書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。

    2 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第2号の法定代理人が開示を受ける場合は、法定代理人自身の1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。

    3 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第3号の本人の委任による代理人が開示を受ける場合は、本人の委任による代理人自身の1に掲げる書類のほか、本人の委任による代理人であることを証明する書類(本人の記名及び押印がある委任状(押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の添付があるものに限る。)等)を提出し、又は提示してください。

    4 開示決定に係る保有個人情報に第三者に関する情報が記録されている場合において、当該第三者から審査請求があったときは、当該保有個人情報の全部又は一部を開示することができなくなる場合があります。

    5 上記の日時においでになれない場合は、あらかじめ担当課(所)へ連絡してください。

別記様式第4号(第6条関係)
(平17規則35・全改、平17規則56・平27規則45・平28規則24・一部改正)

保有個人情報部分開示決定通知書

第     号  

  年  月  日  

          様

栃木県知事          印  

   年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、栃木県個人情報保護条例第19条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の一部を開示することを決定しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報

 

開示をしない部分及びその理由

 

開示の実施の方法

 

開示の実施の日時及び場所

日時

    年  月  日  時  分から

場所

(電話番号  ―  ―  ) 

担当課(所)

(電話番号  ―  ―  ) 

備考

 

教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

   また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

(注) 1 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。また、本人確認に必要であるため、本人であることを証明するために必要な書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。

   2 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第2号の法定代理人が開示を受ける場合は、法定代理人自身の1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。

   3 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第3号の本人の委任による代理人が開示を受ける場合は、本人の委任による代理人自身の1に掲げる書類のほか、本人の委任による代理人であることを証明する書類(本人の記名及び押印がある委任状(押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の添付があるものに限る。)等)を提出し、又は提示してください。

   4 開示決定に係る保有個人情報に第三者に関する情報が記録されている場合において、当該第三者から審査請求があったときは、当該保有個人情報の全部又は一部を開示することができなくなる場合があります。

   5 上記の日時においでになれない場合は、あらかじめ担当課(所)へ連絡してください。

別記様式第5号(第6条関係)
(平17規則35・全改、平17規則56・平28規則24・一部改正)

保有個人情報非開示決定通知書

第     号  

  年  月  日  

          様

栃木県知事          印  

   年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、栃木県個人情報保護条例第19条第2項の規定により、次のとおり保有個人情報を開示しないことを決定しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報

 

開示をしない理由

 

担当課(所)

(電話番号  ―  ―  ) 

備考

 

教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

   また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

別記様式第6号(第7条関係)
(平17規則56・一部改正)

決定期間延長通知書(保有個人情報開示請求)

第     号  

年  月  日  

          様

栃木県知事        印  

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、栃木県個人情報保護条例第20条第2項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長しましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報

 

栃木県個人情報保護条例第20条第1項の規定による決定期間

年    月    日から    

年    月    日まで    

延長後の決定期間

年    月    日から    

年    月    日まで    

延長の理由

 

担当課 (所)

(電話番号  ―  ―   )

備考

 

別記様式第7号(第8条関係)
(平17規則56・追加)

決定期限特例適用通知書(保有個人情報開示請求)

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、栃木県個人情報保護条例第21条の規定を適用することとしましたので、同条の規定により次のとおり通知します。

開示請求に係る保有個人情報

 

栃木県個人情報保護条例第20条第1項の規定による決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき開示決定等をする期間及び当該期間内に開示決定等をする部分

期間

    年   月   日から

    年   月   日まで

開示決定等をする部分

 

栃木県個人情報保護条例第21条の規定を適用する理由

 

残りの保有個人情報について開示決定等をする期限

年   月   日

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第8号(第9条関係)
(平17規則56・追加)

事案移送通知書(保有個人情報開示請求)

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の開示については、栃木県個人情報保護条例第22条第1項の規定により、次のとおり事案を移送しましたので通知します。

 なお、保有個人情報の開示決定等は、事案の移送を受けた実施機関において行われます。

開示請求に係る保有個人情報

 

移送先

実施機関

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

移送をした日

年   月   日

移送の理由

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第9号(第10条関係)
(平17規則56・旧別記様式第7号繰下・一部改正)

保有個人情報の開示に係る意見照会書

第     号  

年  月  日  

          様

栃木県知事        印  

  栃木県個人情報保護条例第14条第1項の規定に基づき、次のとおり       に関する情報が記録された保有個人情報について開示請求がありました。

  つきましては、当該保有個人情報の開示決定等について御意見があれば、別添「保有個人情報の開示に係る意見書」により、  年  月  日までに回答してください。

開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書の名称

 

開示請求があった日

年    月    日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている      に関する情報の内容

 

意見書の提出先

(担当課(所))

(電話番号  ―  ―   )

備考

 

別記様式第10号(第10条関係)
(平17規則56・旧別記様式第8号繰下・一部改正)

保有個人情報の開示に係る意見書

年  月  日  

  栃木県知事    様

 

氏名

 

 

法人等にあっては、名称及び代表者等の氏名

 

住所又は居所

(〒  ―   )

 

法人等にあっては、事務所又は事業所の所在地

 

電話番号

―    ―

     年  月  日付け  第  号で照会のありました件について、次のとおり回答します。

該当する番号を○で囲み、必要な事項を記入してください。

 1 開示されることについて支障がない。

 2 開示されることについて支障がある。

  (1) 支障がある部分

 

 

 

  (2) 支障がある理由

 

 

 

 

 

別記様式第11号(第10条関係)
(平17規則35・全改、平17規則56・旧別記様式第9号繰下・一部改正、平28規則24・一部改正)

保有個人情報開示決定結果通知書

第     号  

  年  月  日  

          様

栃木県知事          印  

 先に照会しました        に関する情報が記録されている保有個人情報について、栃木県個人情報保護条例第19条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報を開示することを決定しましたので、同条例第23条第3項(同条例第43条において準用する同条例第23条第3項)の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報が記録された公文書の名称

 

開示決定の内容

 

開示決定により開示される       に関する情報の内容

 

開示決定をした理由

 

開示を実施する日

          年   月   日

担当課(所)

(電話番号  ―  ―  ) 

備考

 

教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

   また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

(注) 開示の実施を停止するためには、開示を実施する日までに審査請求をする必要があります。

別記様式第12号(第15条関係)
(平17規則56・旧別記様式第10号繰下・一部改正、平27規則45・一部改正)

保有個人情報訂正請求書

年  月  日  

  栃木県知事    様

 

氏名

 

 

法定代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名

 

住所又は居所

(〒   ―    )

 

 

 

法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地

 

電話番号

―     ―

  栃木県個人情報保護条例第28条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

訂正請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項

 

訂正請求の内容

 

法定代理人が訂正請求をする場合の本人の状況

本人の氏名

 

本人の状況

□未成年者(生年月日   年  月  日生)

□成年被後見人

□委任者

本人の住所又は居所

(〒   ―    )

(電話番号  ―  ―   )

 (注) 1 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。

    2 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第2号の法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。

    3 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第3号の本人の委任による代理人が請求する場合には、本人の委任による代理人自身の1に掲げる書類のほか、本人の委任による代理人であることを証明する書類(本人の記名及び押印がある委任状(押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の添付があるものに限る。)等)を提出し、又は提示してください。

    4 請求する際には、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類等を提出し、又は提示してください。

    5 該当する□の中にレ印を付してください。

    6 下の欄には記入しないでください。

本人確認書類

□運転免許証 □旅券 □その他(    )

法定代理人の資格確認書類

□戸籍謄本 □登記事項証明書

□委任状及び印鑑登録証明書

□その他(    )

担当課  (所)

(電話番号  ―   ―  )

備考

 

別記様式第13号(第17条関係)
(平17規則56・旧別記様式第11号繰下・一部改正)

保有個人情報訂正決定通知書

第     号  

年  月  日  

          様

栃木県知事        印  

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、栃木県個人情報保護条例第30条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の全部を訂正することを決定しましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報

 

訂正請求の内容

 

訂正の内容

 

訂正年月日

年    月    日

担当課 (所)

(電話番号  ―  ―   )

備考

 

別記様式第14号(第17条関係)
(平17規則35・全改、平17規則56・旧別記様式第12号繰下・一部改正、平28規則24・一部改正)

保有個人情報部分訂正決定通知書

第     号  

  年  月  日  

          様

栃木県知事          印  

   年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、栃木県個人情報保護条例第30条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の一部を訂正することを決定しましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報

 

訂正請求の内容

 

訂正の内容及びその理由

 

訂正年月日

          年   月   日

担当課(所)

(電話番号  ―  ―  ) 

備考

 

教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

   また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

別記様式第15号(第17条関係)
(平17規則35・全改、平17規則56・旧別記様式第13号繰下・一部改正、平28規則24・一部改正)

保有個人情報非訂正決定通知書

第     号  

  年  月  日  

          様

栃木県知事          印  

   年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、栃木県個人情報保護条例第30条第2項の規定により、次のとおり保有個人情報を訂正しないことを決定しましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報

 

訂正請求の内容

 

訂正をしない理由

 

担当課(所)

(電話番号  ―  ―  ) 

備考

 

教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

   また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

別記様式第16号(第18条関係)
(平17規則56・旧別記様式第14号繰下・一部改正)

決定期間延長通知書(保有個人情報訂正請求)

第     号  

年  月  日  

          様

栃木県知事        印  

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、栃木県個人情報保護条例第31条第2項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長しましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報

 

栃木県個人情報保護条例第31条第1項の規定による決定期間

年    月    日から    

年    月    日まで    

延長後の決定期間

年    月    日から    

年    月    日まで    

延長の理由

 

担当課 (所)

(電話番号  ―  ―   )

備考

 

別記様式第17号(第19条関係)
(平17規則56・追加)

決定期限特例適用通知書(保有個人情報訂正請求)

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、栃木県個人情報保護条例第32条の規定を適用することとしましたので、同条の規定により次のとおり通知します。

訂正請求に係る保有個人情報

 

栃木県個人情報保護条例第31条第1項の規定による決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

訂正請求に係る保有個人情報の訂正決定等をする期間

期間

    年   月   日から

    年   月   日まで

栃木県個人情報保護条例第32条の規定を適用する理由

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第18号(第20条関係)
(平17規則56・追加)

事案移送通知書(保有個人情報訂正請求)

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の訂正については、栃木県個人情報保護条例第33条第1項の規定により、次のとおり事案を移送しましたので通知します。

 なお、保有個人情報の訂正決定等は、事案の移送を受けた実施機関において行われます。

訂正請求に係る保有個人情報

 

移送先

実施機関

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

移送をした日

年   月   日

移送の理由

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第19号(第21条関係)
(平17規則56・追加)

保有個人情報訂正実施通知書

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで提供した保有個人情報については、次のとおり訂正の実施をしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報

 

訂正の内容

 

訂正の実施をした日

年   月   日

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第20号(第23条関係)
(平17規則56・追加、平27規則45・一部改正)

保有個人情報利用停止請求書

年  月  日 

  栃木県知事        様

 

氏名

法定代理人が法人の場合にあっては、法人の名称及び代表者の氏名

 

住所又は居所

法定代理人が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地

(〒   ―   )

電話番号

   ―   ―

 栃木県個人情報保護条例第36条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報を特定するために必要な事項

 

利用停止請求の趣旨及び理由

 

法定代理人が利用停止請求をする場合の本人の状況

本人の氏名

 

本人の状況

□未成年者(生年月日   年  月  日生)

□成年被後見人

□委任者

本人の住所又は居所

(〒   ―   )

(電話番号   ―   ―   )

 (注) 1 本人が請求する場合には、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。

    2 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第2号の法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。

    3 栃木県個人情報保護条例施行規則第4条第3号の本人の委任による代理人が請求する場合には、本人の委任による代理人自身の1に掲げる書類のほか、本人の委任による代理人であることを証明する書類(本人の記名及び押印がある委任状(押印した印鑑に係る印鑑登録証明書の添付があるものに限る。)等)を提出し、又は提示してください。

    4 請求する際には、利用停止を求める内容について証明する書類等を提出し、又は提示してください。

    5 該当する□の中にレ印を付してください。

    6 下の欄には記入しないでください。

本人確認書類

□運転免許証 □旅券 □その他(          )

法定代理人の資格確認書類

□戸籍謄本 □登記事項証明書

□委任状及び印鑑登録証明書

□その他(      )

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第21号(第25条関係)
(平17規則56・追加)

保有個人情報利用停止決定通知書

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、栃木県個人情報保護条例第38条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の全部を利用停止することを決定しましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報

 

利用停止請求の内容

 

利用停止の内容

 

利用停止年月日

年   月   日

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第22号(第25条関係)
(平17規則56・追加、平28規則24・一部改正)

保有個人情報部分利用停止決定通知書

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、栃木県個人情報保護条例第38条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の一部を利用停止することを決定しましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報

 

利用停止請求の内容

 

利用停止の内容及びその理由

 

利用停止年月日

年   月   日

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

 教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

    また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

別記様式第23号(第25条関係)
(平17規則56・追加、平28規則24・一部改正)

保有個人情報非利用停止決定通知書

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、栃木県個人情報保護条例第38条第2項の規定により、次のとおり保有個人情報を利用停止しないことを決定しましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報

 

利用停止請求の内容

 

利用停止をしない理由

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

 教示 この決定について不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に栃木県知事に対して審査請求をすることができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

    また、この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県知事となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この決定について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

別記様式第24号(第26条関係)
(平17規則56・追加)

決定期間延長通知書(保有個人情報利用停止請求)

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、栃木県個人情報保護条例第39条第2項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長しましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報

 

栃木県個人情報保護条例第39条第1項の規定による決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

延長後の決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

延長の理由

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第25号(第27条関係)
(平17規則56・追加)

決定期限特例適用通知書(保有個人情報利用停止請求)

第     号 

年  月  日 

          様

栃木県知事        印  

 

     年  月  日付けで請求のありました保有個人情報の利用停止については、栃木県個人情報保護条例第40条の規定を適用することとしましたので、同条の規定により次のとおり通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報

 

栃木県個人情報保護条例第39条第1項の規定による決定期間

年   月   日から

年   月   日まで

利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止決定等をする期間

期間

    年   月   日から

    年   月   日まで

栃木県個人情報保護条例第40条の規定を適用する理由

 

担当課(所)

(電話番号   ―   ―   )

備考

 

別記様式第26号(第28条関係)
(平17規則56・旧別記様式第15号繰下・一部改正、平28規則24・一部改正)

諮問通知書

第     号  

年  月  日  

          様

栃木県知事        印  

     年  月  日付けの開示(訂正・利用停止)決定等又は開示(訂正・利用停止)請求に係る不作為に対する審査請求について、栃木県個人情報保護条例第41条第1項の規定により、次のとおり栃木県行政不服審査会に諮問しましたので、同条例第42条の規定により通知します。

開示(訂正・利用停止)決定等又は開示(訂正・利用停止)請求に係る不作為に係る保有個人情報

 

審査請求の内容

 

諮問をした日

年    月    日

担当課 (所)

(電話番号  ―  ―   )

備考