塩谷郡氏家町
|
塩谷郡喜連川町
|
さくら市
|
1,000円
|
番号
|
申請、届出、交付等
|
経由機関
|
申請、届出等の様式及び部数
|
1
|
緊急自動車及び道路維持作業用自動車の指定申請及び届出
|
高速隊長又は管轄署長
|
添付一 二通
|
2
|
緊急自動車及び道路維持作業用自動車の指定証及び届出確認証の記載事項の変更の届出
|
同
|
添付二 二通
|
3
|
緊急自動車及び道路維持作業用自動車の指定証及び届出確認証の再交付申請
|
同
|
添付三 二通
|
4
|
緊急自動車及び道路維持作業用自動車の指定証及び届出確認証の返納の届出
|
同
|
添付四 二通
|
5
|
通行禁止除外指定車標章の交付申請
|
交通規制課長又は管轄署長
|
添付五 二通
|
6
|
通行禁止除外指定車標章の記載事項の変更の届出
|
同
|
添付六 二通
|
7
|
通行禁止除外指定車標章の再交付申請
|
同
|
添付七 二通
|
8
|
通行禁止除外指定車標章の返納の届出
|
同
|
添付八 二通
|
9
|
駐車禁止除外指定車標章の交付申請
|
管轄署長
|
添付九 二通
|
10
|
駐車禁止除外指定車標章の記載事項の変更の届出
|
同
|
添付十 二通
|
11
|
駐車禁止除外指定車標章の再交付申請
|
同
|
添付十一 二通
|
12
|
駐車禁止除外指定車標章の返納の届出
|
同
|
添付十二 二通
|
13
|
高齢運転者等標章の交付申請
|
同
|
施行規則別記様式第一の三の二 一通
|
14
|
高齢運転者等標章の記載事項の変更の届出
|
同
|
施行規則別記様式第一の三の四 一通
|
15
|
高齢運転者等標章の再交付申請
|
同
|
施行規則別記様式第一の三の五 一通
|
16
|
高齢運転者等標章の返納
|
同
|
|
17
|
制限外牽けん引の許可申請
|
高速隊長又は管轄署長
|
施行規則別記様式第五 二通
|
18
|
安全運転管理者の選任届、解任届及び届出事項の変更の届出
|
同
|
添付十三 二通
|
19
|
副安全運転管理者の選任届、解任届及び届出事項の変更の届出
|
同
|
添付十四 二通
|
20
|
安全運転管理者等の教習又は認定の申請
|
同
|
添付十五 一通
|
21
|
自動車運転免許の申請
|
運転免許管理課長
|
施行規則別記様式第十二 一通
|
22
|
検査の申請
|
同
|
施行規則別記様式第十三 一通
|
23
|
運転免許の保留処分等を受けた者の講習の申出
|
運転免許管理課長又は管轄署長
|
添付十六 一通
|
24
|
違反者講習の申請
|
運転免許管理課長
|
添付十六の二 一通
|
25
|
運転免許の条件又は車両の限定解除の申請
|
同
|
施行規則別記様式第十三の五 一通
|
26
|
運転免許証の交付
|
運転免許管理課長又は管轄署長
|
|
27
|
運転免許証の記載事項変更の届出
|
運転免許管理課長又は警察署長
|
施行規則別記様式第十六 一通
|
28
|
運転免許証の再交付申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長
|
施行規則別記様式第十七 一通
|
29
|
再交付免許証の交付
|
同
|
|
30
|
運転免許試験成績証明書の交付申請
|
運転免許管理課長
|
添付十六の三 一通
|
31
|
自動車教習所の指定申請
|
同
|
施行規則別記様式第二十 一通
|
32
|
旅客自動車運転教習施設の指定申請
|
同
|
施行規則別記様式第二十 一通
|
33
|
自動車教習所指定申請書の記載事項の変更の届出
|
同
|
添付十七 一通
|
34
|
再試験の受験の申込み
|
同
|
施行規則別記様式第十七の三 一通
|
35
|
運転免許証の更新の申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長(申請者が優良運転者である場合にあつては警察署長)
|
施行規則別記様式第十八 一通
|
36
|
更新時講習の申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長(申請者が優良運転者である場合にあつては警察署長)
|
添付十七の二 一通
|
37
|
高齢者講習の申請
|
運転免許管理課長
|
添付十七の三 一通
|
38
|
特定任意講習の申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長
|
添付十七の四 一通
|
39
|
医師の診察結果の届出
|
同
|
添付十七の四の二 一通
|
40
|
医師の確認要求
|
同
|
添付十七の四の三 一通
|
41
|
運転免許証の更新の特例に該当する者の申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長(申請者が優良運転者である場合にあつては警察署長)
|
施行規則別記様式第十八の二 一通
|
42
|
運転免許の取消しの申請
|
同
|
施行規則別記様式第十九の三の八
|
43
|
運転経歴証明書の交付申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長(申請者が免許の取消しを申請する際に優良運転者に該当していた場合にあつては警察署長)
|
添付十七の五 一通
|
44
|
運転経歴証明書の記載事項の変更の届出
|
運転免許管理課長又は警察署長
|
添付十七の六 一通
|
45
|
運転経歴証明書の再交付申請
|
運転免許管理課長又は管轄署長
|
添付十七の七 一通
|
46
|
出国に伴う国際運転免許証の返還申請
|
同
|
添付十八 一通
|
47
|
国外運転免許証の申請
|
運転免許管理課長
|
施行規則別記様式第二十二の八 一通
|
48
|
国外運転免許証の交付又は返納
|
同
|
|
49
|
運転免許証の更新の経由申請
|
同
|
施行規則別記様式第十八の三 一通
|
50
|
緊急自動車運転資格審査の申請
|
同
|
添付二十 一通
|
51
|
緊急自動車運転資格記載の申請
|
同
|
添付二十一 一通
|
52
|
取消処分者講習の受講申請
|
同
|
添付二十二 一通
|
53
|
取消処分者講習終了証書の再交付申請
|
同
|
添付二十三 一通
|
54
|
大型車講習、中型車講習、準中型車講習及び普通車講習の申請
|
同
|
添付二十三の二 一通
|
55
|
大型二輪車講習及び普通二輪車講習
|
同
|
添付二十三の三 一通
|
56
|
応急救護処置講習の申請
|
同
|
添付二十三の四 一通
|
57
|
旅客車講習の申請
|
同
|
添付二十三の四の二 一通
|
58
|
原付講習の申請
|
同
|
添付二十三の五 一通
|
59
|
指定講習機関の指定申請
|
同
|
添付二十四 一通
|
60
|
指定講習機関の公示事項等の変更の届出
|
同
|
添付二十五 一通
|
61
|
指定講習機関の講習業務規程認可申請
|
同
|
添付二十六 一通
|
62
|
指定講習機関の講習業務規程変更認可申請
|
同
|
添付二十七 一通
|
63
|
指定講習機関の講習休廃止の許可申請
|
同
|
添付二十八 一通
|
64
|
運転免許取得者教育の認定の申請
|
交通企画課長(法第九十八条第一項に規定する自動車教習所を設置し、又は管理する者にあつては運転免許管理課長)
|
添付二十九 一通
|
65
|
認定申請書記載事項変更の届出
|
同
|
添付三十 一通
|
66
|
放置車両確認事務の法人登録(更新)申請
|
交通指導課長又は管轄署長
|
添付三十一 一通
|
67
|
駐車監視員資格者講習の受講申込
|
同
|
添付三十二 一通
|
68
|
駐車監視員資格者講習の課程を修了した者と同等以上の技能及び知識を有する者としての認定申請
|
同
|
添付三十三 一通
|
69
|
駐車監視員資格者講習の修了証明書及び認定に係る認定書の再交付申請
|
同
|
添付三十四 一通
|
70
|
駐車監視員資格者証の交付申請
|
同
|
添付三十五 一通
|
71
|
駐車監視員資格者証の書換え交付申請
|
同
|
添付三十六 一通
|
72
|
駐車監視員資格者証の再交付申請
|
同
|
添付三十七 一通
|
73
|
認知機能検査員講習の申請
|
運転免許管理課長
|
添付三十八 一通
|
74
|
認知機能検査受検の申請
|
同
|
添付三十九 一通
|
|
緊急自動車 道路維持作業用自動車 |
・ |
指定申請書 届出書 |
||
年 月 日
栃木県公安委員会殿 |
|||||
申請者 届出者 |
住所 氏名 印 |
||||
用途 |
|
||||
自動車を使用する者の住所及び氏名 |
|
||||
自動車の種類車名及び型式 |
|
||||
自動車登録番号又は車両番号 |
|
||||
自動車の使用の本拠の位置及び名称 |
|
||||
備考 |
|
|
緊急自動車 道路維持作業用自動車 |
・ |
指定証 届出確認証 |
記載事項変更届 |
||
年 月 日
栃木県公安委員会殿 住所 届出者 氏名 印 |
||||||
指定証又は届出確認証の交付年月日及び番号 |
|
|||||
用途 |
|
|||||
変更した事項 |
新 |
|
||||
旧 |
|
|||||
備考 |
|
|
緊急自動車 道路維持作業用自動車 |
・ |
指定証 届出確認証 |
再交付申請書 |
||
年 月 日
栃木県公安委員会殿 住所 申請者 氏名 印 |
||||||
再交付申請の理由 |
|
|||||
指定証又は届出確認証の交付年月日及び番号 |
|
|||||
指定 届出 |
用途 |
|
||||
に係る自動車 |
自動車の種類車名及び型式 |
|
||||
自動車登録番号又は車両番号 |
|
|||||
備考 |
|
|
緊急自動車 道路維持作業用自動車 |
・ |
指定証 届出確認証 |
返納届 |
|
年 月 日
栃木県公安委員会殿 住所 届出者 氏名 印 |
|||||
指定証又は届出確認証の交付年月日及び番号 |
|
||||
自動車の種類車名及び型式 |
|
||||
自動車登録番号又は車両番号 |
|
||||
返納の理由 |
|
||||
備考 |
|
通行禁止除外指定車標章交付申請書
年 月 日
栃木県公安委員会殿
申請者氏名 印 |
|
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
自動車の種類車名型式及び登録(車両)番号 |
|
通行指定を受けようとする規制路線・区間・場所 |
|
除外指定を必要とする理由 |
|
備考 |
|
通行禁止除外指定車標章記載事項変更届
年 月 日
栃木県公安委員会殿
届出者氏名 印 |
|||
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
||
現に受けている標章 |
交付番号 |
第 号 |
|
交付年月日 |
年 月 日 |
||
変更事項 |
新 |
旧 |
|
|
|
||
変更年月日 |
|
||
変更の理由 |
|
||
備考 |
|
通行禁止除外指定車標章再交付申請書
年 月 日
栃木県公安委員会殿
申請者氏名 印 |
||
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
|
自動車の種類車名型式及び登録(車両)番号 |
|
|
現に受けている標章 |
交付番号 |
第 号 |
交付年月日 |
年 月 日 |
|
再交付を要する理由 |
|
|
備考 |
|
通行禁止除外指定車標章返納届
年 月 日
栃木県公安委員会殿
届出者氏名 印 |
|
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
自動車の種類車名型式及び登録(車両)番号 |
|
返納の理由 |
|
備考 |
|
駐車禁止除外指定車標章交付申請書
年 月 日
栃木県公安委員会殿
申請者氏名 印 |
|
交付を受ける標章の種別 |
|
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
自動車の種類・車名・型式及び登録(車両)番号 |
|
申請理由(用途) |
|
備考 |
|
駐車禁止除外指定車標章記載事項変更届
年 月 日
栃木県公安委員会殿
届出者氏名 印 |
|||
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
||
現に受けている標章 |
標章の種類 |
|
|
交付番号 |
第 号 |
||
交付年月日 |
年 月 日 |
||
変更事項 |
新 |
旧 |
|
|
|||
変更年月日 |
年 月 日 |
||
変更の理由 |
|
||
備考 |
|
駐車禁止除外指定車標章再交付申請書
年 月 日
栃木県公安委員会殿
申請者氏名 印 |
||
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
|
自動車の種類・車名・型式及び登録(車両)番号 |
|
|
現に受けている標章 |
標章の種類 |
|
交付番号 |
第 号 |
|
交付年月日 |
年 月 日 |
|
再交付に要する理由 |
|
|
備考 |
|
駐車禁止除外指定車標章返納届
年 月 日
栃木県公安委員会殿
届出者氏名 印 |
|
使用者(管理者)の住所職業氏名及び年齢 |
|
自動車の種類・車名・型式及び登録(車両)番号 |
|
返納の理由 |
|
備考 |
|
※ 整理番号 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
安全運転管理者に関する届出書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 住所(法人にあつては、事務所の所在地) 氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名) 印 (電話 FAX ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
安全運転管理者を選任、解任 届出事項を変更 |
したので届け出ます。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
@選任年月日 |
年 月 日 |
G 使用の本拠 |
(ふりがな) 名称 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
A安全運転管理者氏名 |
(ふりがな) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
位置 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
B資格要件 |
生年月日 (年齢) |
年 月 日 ( 歳) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
安全運転管理者氏名 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
運転の管理経験 |
3 公安委員会の認定 |
業種別 |
1 官公署 2 公社公団等 3 農業 4 林業 5 漁業 6 鉱業 7 建設業 8 製造業 9 卸・小売業 10 不動産業 11 金融保険業 12 運輸業 13 電気・ガス業 14 通信業 15 サービス業 16 その他 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
1 2年以上 |
2 公安委員会の教習修了者で1年以上 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
C職務上の地位 |
|
使用の本拠における自動車台数及び運転者数 |
H自動車台数 |
乗用 |
貨物 |
大型特殊 |
大型二輪 |
普通二輪 |
小型特殊 |
計 |
||||||||||||||||||||||||
D安全運転管理者が運転免許を持つている場合 |
免許の種類 |
|
|
|
大型 |
中型 |
普通 |
軽 |
大型 |
中型 |
準中 |
普通 |
軽 |
|||||||||||||||||||||
免許年月日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
I 運転者数 |
免許種別 |
大型 |
中型 |
準中型 |
普通 |
大特 |
大自二 |
普自二 |
小特 |
計 |
||||||||||||||||||||||||
免許番号 |
第 号 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
一種 |
二種 |
一種 |
二種 |
一種 |
二種 |
一種 |
二種 |
|||||||||||||||||||||||||||
交付年月日 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
専従 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
交付公安委員会 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
予備 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
E安全運転管理者の勤務の態様 |
勤務 |
日勤・隔日・その他( ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
副安全運転管理者の有無 |
あり ( 名) なし |
J前安全運転管理者 |
解任年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||
氏名 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
F 安全運転管理者の略歴 |
勤務期間 |
勤務所名 |
職名 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
解任事由 |
1 死亡 2 退職 3 転任 4 解任命令 5 その他( ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
備考 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
備考 「H自動車台数」の欄は、大型自動二輪車1台又は普通自動二輪車1台はそれぞれ0.5台として計算した台数を記載すること。
※ 整理番号 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
副安全運転管理者に関する届出書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 住所(法人にあつては、事務所の所在地) 氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名) 印 (電話 FAX ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
副安全運転管理者を選任、解任 届出事項を変更 |
したので届け出ます。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
@選任年月日 |
年 月 日 |
G 使用の本拠 |
(ふりがな) 名称 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
A副安全運転管理者氏名 |
(ふりがな) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
位置 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
B資格要件 |
生年月日 (年齢) |
年 月 日 ( 歳) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
安全運転管理者氏名 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 運転の管理経験1年以上 |
2 運転の経験期間3年以上 |
3 公安委員会の認定 |
業種別 |
1 官公署 2 公社公団等 3 農業 4 林業 5 漁業 6 鉱業 7 建設業 8 製造業 9 卸・小売業 10 不動産業 11 金融保険業 12 運輸業 13 電気・ガス業 14 通信業 15 サービス業 16 その他 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
C職務上の地位 |
|
管理する自動車の台数及び運転者数 |
H自動車台数 |
乗用 |
貨物 |
大型特殊 |
大型二輪 |
普通二輪 |
小型特殊 |
計 |
|||||||||||||||||||||||||
D副安全運転管理者が運転免許を持つている場合 |
免許の種類 |
|
|
|
大型 |
中型 |
普通 |
軽 |
大型 |
中型 |
準中 |
普通 |
軽 |
||||||||||||||||||||||
免許年月日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
I 運転者数 |
免許種別 |
大型 |
中型 |
準中型 |
普通 |
大特 |
大自二 |
普自二 |
小特 |
計 |
|||||||||||||||||||||||||
免許番号 |
第 号 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
一種 |
二種 |
一種 |
二種 |
一種 |
二種 |
一種 |
二種 |
||||||||||||||||||||||||||||
交付年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
専従 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
交付公安委員会 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
予備 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
E副安全運転管理者の勤務の態様 |
勤務 |
日勤・隔日・その他( ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
補助者の有無 |
あり ( 名) なし |
J前副安全運転管理者 |
解任年月日 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
氏名 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
F 副安全運転管理者の略歴 |
勤務期間 |
勤務所名 |
職名 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
解任事由 |
1 死亡 2 退職 3 転任 4 解任命令 5 その他( ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
備考 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
・ ・ 〜 ・ ・ |
|
|
備考 「H自動車台数」の欄は、大型自動二輪車1台又は普通自動二輪車1台はそれぞれ0.5台として計算した台数を記載すること。
安全運転管理者等 |
教習認定 |
申請書 |
||||
年 月 日
栃木県公安委員会殿
住所 申請者 氏名 印 |
||||||
|
自動車の使用の本拠 |
所在地 |
|
|
||
事業所名 |
(電話 ) |
|||||
教習又は認定を受けようとする者の氏名生年月日 |
住所 氏名 年 月 日生( 歳) |
|||||
同上者の職務上の地位 |
|
|||||
経歴又は運転経験 |
1 自動車の運転の管理に関する実務経験 年 月 日から現在まで 年 月 2 自動車の運転経歴 3 その他 |
|||||
|
|
整理番号 |
|
|||||||
受講申出書 年 月 日 栃木県公安委員会殿 申出人 住所 氏名 印 年 月 日生 次のとおり運転免許を保留、停止、禁止されたので講習を受けたいから申し出ます。 |
|||||||||
通知書番号 |
第 号 |
免許証番号 |
第 号 |
||||||
講習期間 |
短期 中期 長期 |
||||||||
保留、停止、禁止期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
日間 |
|||||||
考査結果 |
手数料収入証紙貼付欄 |
||||||||
開講時 |
中間時 |
終了時 |
再考査 |
計 |
|
||||
|
|
|
|
|
|||||
短縮期間 |
実停止期間 |
||||||||
|
|
||||||||
備考 |
違反者講習受講申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
氏名
免許証番号 |
|
申込番号 |
|
|||||
住所 |
電話 ( ) |
|||||||
フリガナ |
|
男・女 |
||||||
氏名 |
|
|||||||
生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
|||||||
講習種別 |
□ 実車指導 |
|
|
|||||
□ 当日体験 |
||||||||
□ 社会参加 |
|
|
||||||
|
□ 事前体験 |
|||||||
|
|
|||||||
通知手数料 |
講習手数料 |
|||||||
|
|
運転免許試験成績証明書交付申請書
年 月 日
栃木県公安委員会殿
申請者 印
本籍・国籍等 |
|
住所 |
|
氏名 |
|
生年月日 |
年 月 日 |
受験種別 |
|
合格年月日 |
年 月 日 |
申請理由 |
|
備考 |
※ 発行番号 第 号 |
(注) 1 申請の際は、申請前6箇月以内に撮影した無帽、正面上三分身及び無背景の縦3.0cm横2.4cmの写真を提出すること。
2 ※印の欄は、記入しないこと。
指定自動車教習所指定申請書の記載事項変更届 年 月 日 栃木県公安委員会殿 自動車教習所(学校) 印 |
|
変更事項 |
|
変更事由 |
|
変更年月日 |
年 月 日付 |
添付書類 |
|
更新時講習受講申請書 栃木県公安委員会 殿 年 月 日 |
|||||||||||||||
|
ふりがな |
|
|
連絡先の電話番号 |
|
||||||||||
氏名 生年月日 |
年 月 日 |
自宅・勤務先 ( ) ― |
|||||||||||||
免許証の記載事項の変更の有無 |
有・無 |
|
|||||||||||||
記載事項変更欄 (免許証の記載事項に変更がある場合は、記入してください。) |
ふりがな |
|
新生年月日 |
|
|||||||||||
新氏名 |
|
年 月 日 |
|||||||||||||
新本籍 |
|
||||||||||||||
新住所 |
|
||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
免許証の写し |
|
更新時講習手数料 |
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|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
||||||||||
優良 |
一般 |
違反 |
初回 |
||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
ここに栃木県収入証紙をちよう付してください。 |
|
|||||||||||||
|
高齢者講習受講申請書 (2時間・3時間・臨時・小特(1時間・2時間))
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
申請者 氏名 |
|||
免許証番号 |
|
整理番号 |
|
住所 |
電話 ( ) |
||
フリガナ |
|
男・女 |
|
氏名 |
|
||
生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
||
手数料欄 |
特定任意講習受講申請書 (通常講習・シニア運転者講習・高齢者チャレンジ講習・高齢者簡易講習)
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
申請者 氏名 |
|||
免許証番号 |
|
整理番号 |
|
住所 |
電話 ( ) |
||
フリガナ |
|
男・女 |
|
氏名 |
|
||
生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
||
※認知機能検査受検年月日及び場所 |
年 月 日 教習所(学校) |
||
手数料欄 |
備考 ※印の欄は、更新期間が満了する日における年齢が75歳以上の者が記載すること。
診察結果に関する届出書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
道路交通法第101条の6第1項の規定により届け出ます。
住所
届出医師 医療機関名
氏名 印
患者 |
住所 |
|
|
フリガナ |
|
男 ・ 女 |
|
氏名 |
|
||
生年月日 |
年 月 日生 ( 歳) |
||
病名 |
|
||
症状 |
|
||
参考事項 |
|
運転免許の確認要求書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
道路交通法第101条の6第2項の規定により確認を求めます。
住所
要求医師 医療機関名
氏名 印
患者 |
住所 |
|
|
フリガナ |
|
男 ・ 女 |
|
氏名 |
|
||
生年月日 |
年 月 日生 ( 歳) |
(回答書送付先)
医療機関名 |
|
所在地 |
〒 ― |
電話番号 |
|
運転経歴証明書交付申請書 年 月 日
栃木県公安委員会 殿 |
|||||||
|
ふりがな |
|
|
連絡先の電話番号 |
|
||
氏名 生年月日 |
年 月 日 |
自宅・勤務先 ( ) ― |
|||||
|
|||||||
|
本籍・国籍等 |
|
写真 |
|
|||
住所 |
|
||||||
|
|||||||
|
免許証の複写 |
|
交付手数料 |
||||
|
ここに栃木県収入証紙を貼付してください。
|
|
|||||
|
運転経歴証明書記載事項変更届 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 |
||||||
|
ふりがな |
|
|
連絡先の電話番号 |
|
|
氏名 生年月日 |
年 月 日 |
自宅・勤務先 ( ) ― |
||||
|
||||||
|
新 |
ふりがな |
|
|
||
氏名 |
|
|||||
住所 |
|
|||||
備考 |
住民票・保険証・はがき・その他( )により確認 住民票の原本は、 に添付 |
|||||
現に受けている運転経歴証明書(写し) |
|
|||||
|
運転経歴証明書再交付申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 |
||||||||||||||||||
|
ふりがな |
|
|
連絡先の電話番号 |
|
|||||||||||||
氏名 生年月日 |
年 月 日 |
自宅・勤務先 ( ) ― |
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
本籍・国籍等 |
|
写真 |
|
||||||||||||||
住所 |
|
|||||||||||||||||
旧 |
氏名 |
|
生年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||
住所 |
|
|||||||||||||||||
再交付を申請する理由 |
0 汚破損 1 亡失 2 滅失 3 盗難 4 その他( ) |
|||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
現に受けている運転経歴証明書 |
交付公安委員会 |
|
|
交付手数料 |
|
||||||||||||
交付年月日 |
|
ここに栃木県収入証紙を貼付してください。
|
||||||||||||||||
証明書番号 |
|
|||||||||||||||||
免許の種類 |
大型 |
中型 |
準中型 |
普通 |
大特 |
大自二 |
普自二 |
|||||||||||
小特 |
原付 |
大二 |
中二 |
普二 |
大特二 |
引・引二 |
||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
国際運転免許証返還申請書 年 月 日 栃木県公安委員会殿 氏名 印 次のとおり出国するので国際運転免許証の返還を申請します。 |
|
国籍等 |
|
本邦における住所 |
|
氏名及び生年月日 |
|
発給地 |
|
免許証の種類と番号 |
|
出国年月日及び理由 |
|
関係書類 |
|
緊急自動車運転資格審査申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 |
|||||||||||||||||||||
氏名・生年月日 |
|
年 月 日 |
|||||||||||||||||||
本籍・国籍等 |
|
||||||||||||||||||||
住所 |
|
||||||||||||||||||||
審査に係る緊急自動車の種類 |
大型 中型 準中型 普通 大自二・普自二 |
||||||||||||||||||||
現に受けている免許 |
交付公安委員会名 |
公安委員会 |
|||||||||||||||||||
交付年月日 |
年 月 日 |
有効期限 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||
免許証番号 |
第 号 |
||||||||||||||||||||
第一種免許 |
二・小・原 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||
その他 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||
第二種免許 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||
免許の種類 |
大型 |
中型 |
準中型 |
普通 |
大特 |
大自二 |
普自二 |
小特 |
原付 |
け引 |
大二 |
中二 |
普二 |
大特二 |
け引二 |
||||||
免許の条件 |
|
||||||||||||||||||||
緊急自動車の使用者 |
所在地 |
|
|||||||||||||||||||
職名 |
|
||||||||||||||||||||
氏名 |
印 |
緊急自動車運転資格記載申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 |
||||||||||||||||||||
氏名・生年月日 |
|
年 月 日 |
||||||||||||||||||
記載申請の理由 |
運転免許を受けていた期間が法定期間に達しているため |
運転免許証を再交付されたため その他 |
||||||||||||||||||
審査合格年月日 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||
審査公安委員会 |
公安委員会 |
|||||||||||||||||||
緊急自動車の種類 |
大型 中型 準中型 普通 大自二・普自二 |
|||||||||||||||||||
現に受けている免許 |
交付公安委員会名 |
公安委員会 |
||||||||||||||||||
交付年月日 |
年 月 日 |
有効期限 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||
免許証番号 |
第 号 |
|||||||||||||||||||
免許の種類 |
大型 |
中型 |
準中型 |
普通 |
大特 |
大自二 |
普自二 |
小特 |
原付 |
け引 |
大二 |
中二 |
普二 |
大特二 |
け引二 |
|||||
緊急自動車の使用者 |
所在地 |
|
||||||||||||||||||
職名 |
|
|||||||||||||||||||
氏名 |
印 |
取消処分者講習受講申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 |
||||
氏名、生年月日 |
|
年 月 日生 |
||
本籍・国籍等 |
|
|||
住所 |
|
|||
免許欠格期間満了の日 |
年 月 日 |
|||
取消前に取得していた免許の種類 |
け引二 大特二 普二 中二 大二 け引 原付 小特 普自二 大自二 大特 普通 準中型 中型 大型 |
|||
交付公安委員会 |
公安委員会 |
|||
希望する講習の車種 |
原付 普二輪 大二輪 四輪 |
|
||
|
手数料 |
|
||
※講習日 |
年 月 日 |
|
||
※講習場所 |
|
|||
|
備考 1 氏名、生年月日、本籍・国籍等及び住所欄は、明瞭に楷書で記載すること。
2 手数料欄には、収入証紙で手数料を納入する場合は、その収入証紙を貼り付けること。
3 申請者は、※印の欄には、記載しないこと。
取消処分者講習終了証書再交付申請書
年 月 日
公安委員会 殿 |
|
氏名、生年月日 |
年 月 日生 |
本籍・国籍等 |
|
住所 |
|
再交付を申請する理由 |
|
受講日、場所 |
年 月 日 |
備考 氏名、生年月日、本籍・国籍等及び住所欄は、明瞭に楷書で記載すること。
大型車等講習受講申請書
(大型・中型・準中型・普通)
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
氏名 印
|
申込番号 |
|
||||
住所 |
電話 ( ) |
|||||
フリガナ 氏名 |
|
男・女 |
||||
|
||||||
生年月日 |
年 月 日( 歳) |
|||||
免許合格日 |
年 月 日 |
受験番号 |
番 |
|||
手数料欄 |
||||||
備考 |
|
二輪車講習受講申請書
(大型・普通)
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
氏名 印
|
申込番号 |
|
|||
住所 |
電話 ( ) |
||||
フリガナ
氏名 |
|
男・女 |
|||
|
|||||
生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
||||
免許合格日 |
年 月 日 |
受験番号 |
番 |
||
手数料欄 |
|||||
備考 |
|
応急救護処置講習受講申請書
(一・二)
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
氏名 印
|
申込番号 |
|
|||
住所 |
電話 ( ) |
||||
フリガナ
氏名 |
|
男・女 |
|||
|
|||||
生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
||||
免許合格日 |
年 月 日 |
受験番号 |
番 |
||
手数料欄 |
|||||
備考 |
|
旅客車講習受講申請書
(大型・中型・普通)
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
氏名 印
|
申込番号 |
|
|||
住所 |
電話 ( ) |
||||
フリガナ
氏名 |
|
男・女 |
|||
|
|||||
生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
||||
免許合格日 |
年 月 日 |
受験番号 |
番 |
||
手数料欄 |
|||||
備考 |
|
原付講習受講申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
氏名 印
|
申込番号 |
|
||||
住所 |
電話 ( ) |
|||||
フリガナ 氏名 |
|
男・女 |
||||
|
||||||
生年月日 |
年 月 日( 歳) |
|||||
免許合格日 |
年 月 日 |
受験番号 |
番 |
|||
手数料欄 |
||||||
備考 |
|
指定講習機関指定申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
住所 申請者 氏名 印 |
|||
|
指定講習機関を受けようとする者の名称及び住所並びに代表者の氏名 |
|
|
特定講習の業務を行う事務所の名称及び所在地 |
|
||
特定講習の種別 |
|
||
特定講習を開始しようとする年月日 |
|
||
添付書類 |
|
||
|
備考 1 申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
2 添付書類の欄には、添付する書類名を記載すること。
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
名称
代表者 印 |
||
指定講習機関等に関する規則第4条 |
第1項 第3項 |
の規定による公示事項等の変更の届出をしま |
す。
記
1 変更する事項(書類の内容)
2 変更後の事項(書類の内容) |
講習業務規程認可申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
住所 申請者 氏名 印
指定講習機関に関する規則第9条第1項の規定による講習業務規程の認可を受けたく、当該講習業務規程を添えて申請します。 |
|||
|
講習業務規程の認可を受けようとする者の名称及び住所並びに代表者の氏名 |
|
|
|
備考 申請者が法人であるときは、申請者欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
講習業務規程変更認可申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
住所 申請者 氏名 印
指定講習機関に関する規則第9条第2項の規定による講習業務規程の変更の認可申請をします。 |
|||
|
講習業務規程の変更の認可を受けようとする者の名称及び住所並びに代表者の氏名 |
|
|
変更しようとする事項 |
|
||
変更しようとする年月日 |
|
||
変更の理由 |
|
||
|
備考 申請者が法人であるときは、申請者欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
講習の休廃止の許可申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
住所 申請者 氏名 印 |
|||||||
指定講習機関に関する規則第14条第1項の規定による特定講習の |
一部 全部 |
の |
休止 廃止 |
の許可を |
|||
申請します。 |
|||||||
|
上記許可を受けようとする者の名称及び住所並びに代表者の氏名 |
|
|
||||
休止し、又は廃止しようとする特定講習の種別 |
|
||||||
休止し、又は廃止しようとする年月日 |
|
||||||
上記申請の理由 |
|
||||||
|
備考 申請者が法人であるときは、申請者欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
運転免許取得者教育認定申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
住所 申請者 氏名 印
道路交通法第108条の32の2第1項の規定による運転免許取得者教育が同項各号のいずれにも適合していることの認定を申請します。 |
|||
|
使用する施設の名称 |
|
|
使用する施設の所在地 |
〒( ― ) 電話番号 ( ) |
||
認定を受けようとする課程の区分 |
|
||
認定を受けようとする課程の名称 |
|
||
|
備考 申請者が法人であるときは、申請者欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
運転免許取得者教育認定申請書記載事項変更届出書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
住所 申請者 氏名 印 |
|||||
運転免許取得者教育の認定に関する規則 |
第7条第1項 第7条第3項 |
の規定による運転免許取得者教育 |
|||
認定申請書の記載事項の変更の届出をします。 |
|||||
|
認定を受けている課程の区分及び名称 |
|
|
||
変更年月日 |
|
||||
変更の内容及び理由 |
|
||||
変更事項を証明する書類 |
|
||||
|
備考 申請者が法人であるときは、申請者欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
|
|||||||||
|
※受理年月日 |
年 月 日 |
|
||||||
※受理番号 |
|
||||||||
※登録年月日 |
年 月 日 |
||||||||
※登録番号 |
|
||||||||
|
|||||||||
放置車両確認事務法人 |
登録 登録更新 |
申請書 |
|||||||
年 月 日
栃木県公安委員会 殿 (主たる事務所の所在地) (名称) (代表者の氏名) 印 |
|||||||||
|
(ふりがな) 法人の名称 |
|
|
||||||
主たる事務所の所在地 |
電話 ( ) ― |
||||||||
法人の種類 |
1 株式会社 2 一般財団法人 3 一般社団法人 4 その他( ) |
||||||||
(ふりがな) 代表者氏名 |
|
||||||||
(登録更新申請の場合のみ記載) |
|||||||||
|
登録通知書に記載されている登録年月日 |
年 月 日 登録 |
|
||||||
登録通知書に記載されている登録番号 |
第 号 |
||||||||
|
|||||||||
|
※ 添付書類 |
[法人関係] □ 定款・寄附行為等 □ 登記事項証明書 □ 役員の氏名及び住所を記載した名簿 □ 欠格事由に該当しない旨の誓約書 □ 資機材を保有する旨の誓約書 □ 駐車監視員資格者証の写し(2名以上) □ 事務所に係る資料 |
[各役員関係] □ 住民票の写し □ 診断書 |
|
|||||
記載要領 ※印欄には記載しないこと。 |
(表)
|
|||||||||||||
|
※ 受理年月日 |
年 月 日 |
|
||||||||||
※ 受理番号 |
|
||||||||||||
※ 修了証明書交付年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||
※ 修了証明書番号 |
|
||||||||||||
駐車監視員資格者講習受講申込書 |
|||||||||||||
年 月 日 栃木県公安委員会 殿 (申込者の氏名) 印 |
|||||||||||||
|
申込者 |
本籍 |
|
|
|||||||||
住所 |
〒 ― 都道府県
電話 ( ) ― (自宅・携帯) |
||||||||||||
(ふりがな) |
|
性別 |
男・女 |
|
|||||||||
氏名 |
|
|
写真 (縦3.0cm×横2.4cm) |
|
|||||||||
生年月日 |
年 月 日生 |
||||||||||||
勤務先その他の連絡先 |
電話 ( ) ― |
||||||||||||
受講希望年月日 |
|
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
実施 |
※受講年月日 (修了考査) |
年 月 日から 年 月 日まで ( 年 月 日) |
※ 修了考査の結果 |
合・否 |
|
|||||||
※受講場所 |
|
||||||||||||
※受講番号 |
|
||||||||||||
記載要領 1 ※印欄には、記載しないこと。 2 写真は、申込み前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとする。 |
(裏)
注意事項 駐車監視員資格者講習を受講し、その課程を修了しても道路交通法第51条の13第1項第2号に掲げる次のいずれかに該当する場合には、駐車監視員資格者証の交付を受けることができません。 ・ 18歳未満の者 ・ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 ・ 禁錮以上の刑に処せられ、又は道路交通法第119条の2第1項第3号の罪を犯して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しない者 ・ 集団的に、又は常習的に確認事務の委託の手続等に関する規則第3条各号に掲げる罪のいずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者 ・ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第12条若しくは第12条の6の規定による命令又は同法第12条の4第2項の規定による指示を受けた者であつて、当該命令又は指示を受けた日から起算して2年を経過しないもの ・ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者 ・ 精神機能の障害により確認事務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者 ・ 駐車監視員資格者証の返納を命ぜられ、その返納の日から起算して2年を経過しない者 |
|
|||||||||||||
|
※ 受理年月日 |
年 月 日 |
|
||||||||||
※ 受理番号 |
|
||||||||||||
※ 認定年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||
※ 認定書番号 |
|
||||||||||||
認定申請書 |
|||||||||||||
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
(申請者の氏名) 印 |
|||||||||||||
|
申請者 |
本籍 |
|
|
|||||||||
住所 |
〒 ― 都道府県
電話 ( ) ― (自宅・携帯) |
||||||||||||
(ふりがな) |
|
性別 |
男・女 |
|
|||||||||
氏名 |
|
|
写真 (縦3.0cm×横2.4cm) |
|
|||||||||
生年月日 |
年 月 日生 |
||||||||||||
勤務先その他の連絡先 |
電話 ( ) ― |
||||||||||||
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
実施 |
※認定考査日 |
年 月 日 |
※ 認定考査の結果 |
合・否 |
|
|||||||
※受検場所 |
|
||||||||||||
※受検番号 |
|
||||||||||||
記載要領 1 ※印欄には、記載しないこと。 2 写真は、申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものをはり付けること。 3 確認事務の委託の手続等に関する規則第10条第1項各号のいずれかに該当する者であることを証する書面を添付すること。 |
|
||||||||
|
※ 受理年月日 |
年 月 日 |
|
|||||
※ 受理番号 |
|
|||||||
※ 証明書再交付年月日 |
年 月 日 |
|||||||
駐車監視員資格者講習修了証明書(認定書)再交付申請書 |
||||||||
年 月 日 栃木県公安委員会 殿 (申請者の氏名) 印 |
||||||||
|
申請者 |
本籍 |
|
|
||||
住所 |
〒 ― 都道府県
電話 ( ) ― (自宅・携帯) |
|||||||
(ふりがな) 氏名 |
|
性別 |
男・女 |
|||||
|
||||||||
生年月日 |
年 月 日 |
|||||||
勤務先 |
電話 ( ) ― |
|||||||
証明書 |
番号 |
|
||||||
交付年月日 |
年 月 日 |
|||||||
再交付を申請する事由 |
|
|||||||
記載要領 1 ※印欄には、記載しないこと。 2 「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。 3 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 |
|
|||||||||||
|
※ 受理年月日 |
年 月 日 |
|
||||||||
※ 受理番号 |
|
||||||||||
※ 交付年月日 |
年 月 日 |
||||||||||
※ 資格者証番号 |
|
||||||||||
駐車監視員資格者証交付申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 (申請者の氏名) 印 |
|||||||||||
|
申請者 |
本籍 |
|
|
|||||||
住所 |
〒 ― 都道府県
電話 ( ) ― (自宅・携帯) |
||||||||||
(ふりがな) |
|
性別 |
男・女 |
|
|||||||
氏名 |
|
|
写真 (縦3.0cm×横2.4cm) |
|
|||||||
生年月日 |
年 月 日生 |
||||||||||
勤務先その他の連絡先 |
電話 ( ) ― |
||||||||||
|
|||||||||||
証明書 |
番号 |
|
|||||||||
交付年月日 |
年 月 日 |
||||||||||
|
|||||||||||
|
※ 添付書類 |
□ 修了証明書又は認定書 □ 住民票の写し □ 診断書 □ 誓約書 □ 写真2枚(うち1枚貼付) |
|
||||||||
記載事項 1 ※印欄には、記載しないこと。 2 写真は、申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、その裏面に氏名と撮影年月日を記載すること。 |
|
|||||||||||
|
※ 受理年月日 |
年 月 日 |
|
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※ 受理番号 |
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※ 交付年月日 |
年 月 日 |
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駐車監視員資格者証書換え交付申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 (申請者の氏名) 印 |
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申請者 |
本籍 |
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住所 |
〒 ― 都道府県
電話 ( ) ― (自宅・携帯) |
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(ふりがな) |
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性別 |
男・女 |
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氏名 |
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写真 (縦3.0cm×横2.4cm) |
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生年月日 |
年 月 日生 |
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勤務先その他の連絡先 |
電話 ( ) ― |
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資格者証番号 |
資格者証番号 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
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書換え交付を申請する事由 |
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記載要領 1 ※印欄には、記載しないこと。 2 「書換え交付を申請する事由」欄には、変更事項の内容及びその理由を記載すること。 3 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 |
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※ 受理年月日 |
年 月 日 |
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※ 受理番号 |
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※ 交付年月日 |
年 月 日 |
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駐車監視員資格者証再交付申請書 年 月 日 栃木県公安委員会 殿 (申請者の氏名) 印 |
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申請者 |
本籍 |
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住所 |
〒 ― 都道府県
電話 ( ) ― (自宅・携帯) |
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(ふりがな) |
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性別 |
男・女 |
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|||||||
氏名 |
|
|
写真 (縦3.0cm×横2.4cm) |
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生年月日 |
年 月 日生 |
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勤務先その他の連絡先 |
電話 ( ) ― |
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資格者証番号 |
資格者証番号 |
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交付年月日 |
年 月 日 |
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再交付を申請する事由 |
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記載要領 1 ※印欄には、記載しないこと。 2 「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。 3 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 |
認知機能検査員講習受講申請書
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
申請者 氏名 |
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免許証番号 |
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整理番号 |
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住所 |
電話 ( ) |
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フリガナ |
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男・女 |
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氏名 |
|
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生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
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手数料欄 |
認知機能検査受検申請書 (更新前・臨時・再受験)
年 月 日
栃木県公安委員会 殿
申請者 氏名 |
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免許証番号 |
|
整理番号 |
|
住所 |
電話 ( ) |
||
フリガナ |
|
男・女 |
|
氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 ( 歳) |
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手数料欄 |
障害の区分
|
障害の級別
|
|
視覚障害
|
一級から三級までの各級及び四級の一
|
|
聴覚障害
|
二級及び三級
|
|
平衡機能障害
|
三級
|
|
上肢不自由
|
一級、二級の一及び二級の二
|
|
下肢不自由
|
一級から四級までの各級
|
|
体幹不自由
|
一級から三級までの各級
|
|
乳幼児期以前の非進行性の脳病変による運動機能障害
|
上肢機能
|
一級及び二級(一上肢のみに運動機能障害がある場合を除く。)
|
移動機能
|
一級及び二級
|
|
心臓機能障害
|
一級及び三級
|
|
じん臓機能障害
|
同
|
|
呼吸器機能障害
|
同
|
|
ぼうこう又は直腸の機能障害
|
同
|
|
小腸機能障害
|
同
|
|
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害
|
一級から三級までの各級
|
|
肝臓機能障害
|
同
|
障害の区分
|
重度障害の程度
|
視覚障害
|
特別項症から第四項症までの各項症
|
聴覚障害
|
同
|
平衡機能障害
|
同
|
上肢不自由
|
特別項症から第三項症までの各項症
|
下肢不自由
|
同
|
体幹不自由
|
特別項症から第四項症までの各項症
|
心臓機能障害
|
特別項症から第三項症までの各項症
|
じん臓機能障害
|
同
|
呼吸器機能障害
|
同
|
ぼうこう又は直腸の機能障害
|
同
|
小腸機能障害
|
同
|
肝臓機能障害
|
同
|
番号
|
路線名
|
区間
|
一
|
東北縦貫自動車道
|
佐野市高山町千四百八番から那須郡那須町大字豊原乙五百七十三番一まで
|
二
|
北関東自動車道
|
栃木市都賀町木五百七十八番二から真岡市三谷八百二十八番二まで
|
二の二
|
北関東自動車道
|
栃木市岩舟町小野寺五百八十番三から足利市鹿島町二百四十番二地先まで
|
三
|
日光宇都宮道路
|
字都宮市宝木本町二千三百二十四番六から日光市清滝桜ヶ丘町一番二十三まで
|
四
|
一般国道四号
|
下都賀郡野木町大字野木三百五十九番一から那須郡那須町大字豊原乙字道西五百九十八番一まで
|
四の二
|
一般国道四号
|
さくら市箱森新田二百五十九番十一から矢板市乙畑千五百九十二番一まで
|
五
|
一般国道四号
|
小山市大字東野田九十番一から同市大字横倉千二十番一まで
|
六
|
一般国道四号
|
小山市大字中久喜三百三十番一から宇都宮市平出工業団地九番一まで
|
七
|
一般国道五十号
|
足利市南大町三百三十番一から小山市大字犬塚九百七十七番二まで
|
八
|
一般国道百十九号
|
宇都宮市一条二丁目千百八十三番一から同市西原町四百六十二番五まで
|
八の二
|
一般国道百十九号
|
宇都宮市上戸祭町百九十九番一から同市徳次郎町三千八百八十三番三まで
|
八の三
|
一般国道百十九号
|
宇都宮市徳次郎町四百六十八番二から同市徳次郎町三千八百七十八番一まで
|
八の四
|
一般国道百十九号
|
宇都宮市平出工業団地九番一から同市上戸祭三丁目三千三百四十二番三まで
|
九
|
一般国道百二十一号
|
鹿沼市富岡四百八十五番一から同市武子八百十二番十六まで
|
十
|
一般国道百二十一号
|
鹿沼市玉田町六十四番二十六から同市下材木町千三百二十八番一まで
|
十一
|
一般国道百二十一号
|
鹿沼市上石川千四百六十番一から宇都宮市西川田町八十六番一まで
|
十二
|
一般国道百二十一号
|
鹿沼市茂呂二千四百四十八番二から宇都宮市上籠谷町三千百五十六番四まで
|
十二の二
|
一般国道百二十一号
|
真岡市下籠谷二千二百二十八番二から芳賀郡益子町大字益子二千七百五十六番二まで
|
十三
|
一般国道百二十三号
|
宇都宮市平松町四百九十九番一から芳賀郡茂木町大字塩田四百十五番二まで
|
十三の二
|
一般国道百二十三号
|
芳賀郡芳賀町大字西水沼四百八十二番八から同町大字与能二百十九番一まで
|
十三の三
|
一般国道百二十三号
|
芳賀郡茂木町大字坂井九百二十三番一から同町大字増井百八十番二まで
|
十三の四
|
一般国道百二十三号
|
芳賀郡茂木町大字茂木千三百十五番二から同町大字神井四百八十六番一まで
|
十四
|
一般国道二百九十三号
|
さくら市喜連川四十三番地先から同市氏家千九百八十七番一地先まで
|
十四の二
|
一般国道二百九十三号
|
宇都宮市徳次郎町千四百七十七番一から同市田野町三百四十四番二まで
|
十五
|
一般国道二百九十三号
|
鹿沼市下材木町千三百二十八番一から栃木市尻内町百九十番一まで
|
十五の二
|
一般国道二百九十三号
|
鹿沼市楡木町二百八十五番二から同市亀和田町三百九十三番二まで
|
十五の三
|
一般国道二百九十三号
|
佐野市出流原町七百五番一から足利市堀込町二千四百六十九番一まで
|
十五の四
|
一般国道二百九十三号
|
足利市菅田町八百十八番一から同市樺崎町二百八十七番十一まで
|
十六
|
一般国道二百九十四号
|
真岡市久下田三十二番から芳賀郡益子町大字塙千四十八番まで
|
十七
|
一般国道三百五十二号
|
下野市下石橋四百六番一から河内郡上三川町大字上三川四千四百二十五番まで
|
十八
|
一般国道四百号
|
大田原市中央一丁目二番地先から那須塩原市太夫塚六丁目二百三十二番八十九まで
|
十八の二
|
一般国道四百号
|
那須塩原市西三島三丁目百八十三番六百九十七から同市関谷千三百二十八番十三まで
|
十九
|
一般国道四百七号
|
足利市南大町三百二十三番一から同市南大町三百二十一番一まで
|
二十
|
一般国道四百八号
|
真岡市寺内七百九十番十から塩谷郡高根沢町大字宝積寺千六百八十八番一地先まで
|
二十の二
|
一般国道四百八号
|
真岡市亀山三百五十番三十八から同市下籠谷四千三百五十五番三まで
|
二十の三
|
一般国道四百八号
|
真岡市下籠谷四千五百二十七番四から同市下籠谷四千七百三十番一まで
|
二十の四
|
一般国道四百八号
|
真岡市下籠谷四千八百九十六番一から同市下籠谷四千八百八十九番一まで
|
二十一
|
一般国道四百八号
|
真岡市長田二百四十番一から宇都宮市氷室町二千七百七十二番六まで
|
二十一の二
|
一般国道四百六十一号
|
矢板市中字上菅田四百十六番三十八から同市中字冨士山五百九十二番五まで
|
二十一の三
|
一般国道四百六十一号
|
大田原市薄葉千八十四番五から同市美原一丁目三千五百四十二番四十五まで
|
二十二
|
県道宇都宮笠間線
|
芳賀郡益子町大字七井八百七十六番五から同郡茂大町大字小貫三千六百四番二まで
|
二十三
|
県道宇都宮栃木線
|
下都賀郡壬生町大字壬生乙八百九十一番二から同町大字壬生乙八百番九まで
|
二十三の二
|
県道宇都宮栃木線
|
下都賀郡壬生町大字安塚千七百十六番一から栃木市平柳町二丁目千百四十八番二まで
|
二十三の三
|
県道宇都宮亀和田栃木線
|
宇都宮市上戸祭三丁目三千三百四十二番三から同市西川田町六百六十六番一まで
|
二十三の四
|
県道宇都宮亀和田栃木線
|
栃木市都賀町家中四千五百七番一から同市平柳町一丁目五百二十一番一まで
|
二十四
|
県道足利太田線
|
足利市借宿町八十五番十二から同市借宿町六百十番三まで
|
二十四の二
|
県道足利太田線
|
足利市南大町百三十三番六から同市南大町百三十三番二まで
|
二十五
|
県道足利太田線
|
足利市南大町四百五十番一から同市南大町三百二十六番一まで
|
二十六
|
県道宇都宮楡木線
|
鹿沼市上石川千四百六十番一から同市楡木町三百二十九番一まで
|
二十六の二
|
県道宇都宮楡木線
|
宇都宮市鶴田町三千四百十七番十九から鹿沼市さつき町二十番まで
|
二十六の三
|
県道佐野行田線
|
佐野市大橋町二千六十五番十から同市下羽田町二十五番五まで
|
二十七
|
県道佐野古河線
|
栃木市藤岡町藤岡二千五十五番一から同市藤岡町藤岡二千六百十三番二まで
|
二十七の二
|
県道佐野古河線
|
佐野市浅沼町八百九十三番二から同市馬門町千九百八十六番三まで
|
二十八
|
県道宇都宮那須烏山線
|
塩谷郡高根沢町大字宝積寺千六百八十八番一地先から同町大字花岡百七十六番一まで
|
二十九
|
県道栃木藤岡線
|
栃木市大平町川連五百七十五番一から同市岩舟町静二千八百九番一まで
|
三十
|
県道栃木藤岡線
|
栃木市藤岡町藤岡七百七十六番から同市藤岡町藤岡二千五十五番一まで
|
三十の二
|
県道佐野田沼線
|
佐野市浅沼町四百二十三番一から同市田沼町三百六十六番二まで
|
三十一
|
県道小山壬生線
|
小山市大字喜沢千百六十四番五から下都賀郡壬生町大字壬生乙八百九十一番二まで
|
三十二
|
県道栃木小山線
|
小山市大字松沼七百八番二から同市大字小山二千六百八十四番十七まで
|
三十三
|
県道栃木粕尾線
|
栃木市箱森町九百三十六番四から同市尻内町百九十番一まで
|
三十四
|
県道小山環状線
|
小山市西城南五丁目四十七番六地先から同市大字横倉字十二神五百九十七番二十七まで
|
三十四の二
|
県道小山環状線
|
小山市大字横倉五百九十七番五十四から同市大字出井九百五十一番三まで
|
三十五
|
県道宇都宮結城線
|
字都宮市簗瀬町千八百五十七番一から同市東谷町二百五十二番まで
|
三十六
|
県道宇都宮結城線
|
河内郡上三川町大字上三川三千二百番一から下野市三王山四百八十四番一まで
|
三十七
|
県道宇都宮結城線
|
河内郡上三川町大字上蒲生二千五百二十四番から同町大字上三川四千九百六十四番まで
|
三十七の二
|
県道栃木粟野線
|
栃木市平柳町一丁目五百十五番一から同市箱森町千百六十九番三まで
|
三十八
|
県道足利伊勢崎線
|
足利市借宿町八十七番一から同市中川町三千五百八十四番一まで
|
三十九
|
県道足利環状線
|
足利市山川町九百六十六番一から同市大月町十二番二まで
|
三十九の二
|
県道足利環状線
|
足利市大月町九百三十五番五から同市江川町一丁目一番一まで
|
三十九の三
|
県道足利環状線
|
足利市福富新町二千二百八番二から同市福富新町千五百十三番十五まで
|
四十
|
県道栃木二宮線
|
下野市小金井三千九番百三十七から同市下坪山千九百三十四番三まで
|
四十の二
|
県道宇都宮真岡線
|
宇都宮市下栗町七百四番十地先から同市下桑島町六百十七番一地先まで
|
四十の三
|
県道宇都宮真岡線
|
真岡市下籠谷千六百六十番一から同市荒町二丁目十五番二十一まで
|
四十一
|
県道真岡上三川線
|
真岡市長田二百四十番一から同市長田四百四十一番五まで
|
四十一の二
|
県道真岡上三川線
|
真岡市長田六百三番十から河内郡上三川町大字上三川四千四百十五番一まで
|
四十二
|
県道藤岡乙女線
|
栃木市藤岡町藤岡七百七十六番から同市藤岡町藤岡二百九十四番六まで
|
四十三
|
県道西那須野那須線
|
那須塩原市豊住町八十番三十一から同市豊町四十三番一まで
|
四十三の二
|
県道真岡那須烏山線
|
真岡市荒町二丁目十四番十六地先から同市東郷二百七十五番一地先まで
|
四十三の三
|
県道真岡那須烏山線
|
真岡市東郷二百二十三番十五地先から芳賀郡芳賀町祖母井南二丁目一番三地先まで
|
四十四
|
県道宇都宮向田線
|
宇都宮市東宿郷六丁目三番二から同市刈沼町二百三十八番まで
|
四十五
|
県道鹿沼下野線
|
下野市下古山二千三百二十八番二から同市下古山三千三百十番まで
|
四十六
|
県道桐生岩舟線
|
足利市山川町九百七十五番一から佐野市免鳥町四百五十八番七まで
|
四十六の二
|
県道桐生岩舟線
|
佐野市浅沼町四百二十三番五から同市伊勢山町千四百七番三まで
|
四十七
|
県道宇都宮茂木線
|
字都宮市刈沼町二百三十八番から芳賀郡市貝町大字市塙三千六百八番一まで
|
四十八
|
県道羽生田上蒲生線
|
下都賀郡壬生町あけぼの町十七番四十五から下野市下古山二千三百二十八番二まで
|
四十九
|
県道羽生田上蒲生線
|
下野市下古山三千三百十番から同市下古山三千三百三十二番六まで
|
四十九の二
|
県道羽生田上蒲生線
|
下野市下古山百二十四番二十五から河内郡上三川町大字上蒲生四百十二番まで
|
五十
|
県道上横倉下岡本線
|
宇都宮市下岡本町四千二百九十番から同市下岡本町四千二百三十番まで
|
五十一
|
県道結城石橋線
|
河内郡上三川町大字多功千八百六十七番から下野市石橋百七十七番三まで
|
五十二
|
県道石末真岡線
|
芳賀郡芳賀町大字北長島十九番七から同町大字西水沼八十五番三まで
|
五十二の二
|
県道石末真岡線
|
真岡市飯貝字中島四百五十六番五から同市堀内字下大谷木内五番三まで
|
五十三
|
県道下岡本上戸祭線
|
宇都宮市下岡本町千九百九十六番から同市下岡本町四千三百一番まで
|
五十四
|
県道和泉間々田線
|
栃木市大平町伯仲二千二百七十六番二から同市大平町伯仲千五百十四番一まで
|
五十四の二
|
県道和泉間々田線
|
栃木市岩舟町静戸千六百八十二番一から同市大平町伯仲二千六百九十一番五まで
|
五十五
|
県道板荷玉田線
|
鹿沼市玉田町三百八十二番二十九から同市玉田町六十三番二十六まで
|
五十六
|
県道市塙北長島線
|
芳賀郡市貝町大字赤羽三千五百四十三番二から同郡芳賀町大字北長島十九番七まで
|
五十六の二
|
県道山形寺岡線
|
佐野市出流原町五百十五番一から同市赤見町千二百四十六番一まで
|
五十七
|
県道雀宮真岡線
|
宇都宮市東谷町四百九十六番九から真岡市鬼怒ケ丘二十一番まで
|
五十七の二
|
県道雀宮真岡線
|
真岡市鬼怒ヶ丘十五番一から同市亀山千三十一番三まで
|
五十七の三
|
県道作原田沼線
|
佐野市岩崎町五百四十二番八から同市石塚町千八百七十五番一まで
|
五十七の四
|
県道飛駒足利線
|
足利市名草下町字杓子谷戸四千百九十七番二から同市菅田町字中屋敷四百七十四番四まで
|
五十七の五
|
県道飛駒足利線
|
足利市菅田町四百八十五番二から同市利保町一丁目六十九番まで
|
五十八
|
県道熊田喜連川線
|
那須烏山市熊田七百九十五番一からさくら市喜連川四十三番地先まで
|
五十九
|
県道蛭沼川連線
|
栃木市大平町伯仲千五百十四番一から同市大平町蔵井千三百九十五番十四まで
|
五十九の二
|
県道丸山葉鹿線
|
足利市葉鹿町字中島二千三百九番から同市葉鹿南町二十七番二まで
|
六十
|
県道小山結城線
|
小山市大字大行寺二百十八番一から同市大字小山二千六百八十四番十七まで
|
六十一
|
県道小山結城線
|
小山市犬塚二丁目七番七から同市大字中久喜三百四十三番一まで
|
六十二
|
県道鹿沼環状線
|
鹿沼市玉田町三百八十二番二十九から同市武子八百十二番十六まで
|
六十三
|
県道佐野環状線
|
佐野市吉水町三百五十五番三から同市大橋町二千六十五番十三まで
|
六十三の二
|
県道佐野環状線
|
佐野市赤坂町五百二十六番二から同市伊勢山町千四百八番六まで
|
六十三の三
|
県道佐野環状線
|
佐野市鐙塚町四十番三から同市黒袴町二百十三番一まで
|
六十三の四
|
県道井頭公園線
|
真岡市下籠谷四千七百三十二番一から同市下籠谷四千七百五十七番一まで
|
六十四
|
県道黒磯高久線
|
那須塩原市上大塚新田二十二番五から同市豊町四十三番一まで
|
六十四の二
|
県道栃木環状線
|
栃木市平柳町二丁目千百四十八番二から同市平柳町一丁目五百十五番一まで
|
六十四の三
|
県道栃木環状線
|
栃木市箱森町千百六十九番三から同市大平町川連五百七十八番四まで
|
六十五
|
県道小山大平線
|
栃木市大平町西野田六百五十四番二から同市大平町富田二千百十三番二まで
|
六十五の二
|
県道壬生インター線
|
下都賀郡壬生町あけぼの町十七番四十五から同郡壬生町国谷二百四十四番一まで
|
六十五の三
|
県道佐野田沼インター線
|
佐野市小見町千三百七十番二から同市吉水町千百十六番十一まで
|
六十六
|
県道黒磯田島線
|
那須塩原市豊住町八十番三十一から同市戸田十四番三十八まで
|
六十六の二
|
市道(宇都宮市)十四号線
|
宇都宮市花房二丁目千二百十番十二から同市明保野町千四百一番二まで
|
六十七
|
市道(宇都宮市)二十一号線
|
宇都宮市今泉町三千六番八地先から同市平出工業団地三十一番五地先まで
|
六十七の二
|
市道(宇都宮市)三百一号線
|
字都宮市平出工業団地五十九番二から同市平出工業団地五十九番一まで
|
六十七の三
|
市道(宇都宮市)三百十二号線
|
宇都宮市平出工業団地二十五番二地先から同市平出工業団地二十六番五地先まで
|
六十七の四
|
市道(宇都宮市)三百十八号線
|
宇都宮市平出工業団地三十八番三十二地先から同市平出工業団地三十八番一地先まで
|
六十七の五
|
市道(宇都宮市)五百七十三号線
|
宇都宮市宝木本町千八百六十番一から同市岩原町二百四番五まで
|
六十七の六
|
市道(宇都宮市)九百二十号線
|
宇都宮市平出工業団地四十番五地先から同市平出工業団地四十番九地先まで
|
六十八
|
市道(宇都宮市)千百七十五号線
|
字都宮市平出工業団地十番一地先から同市平出工業団地三十一番二地先まで
|
六十八の二
|
市道(宇都宮市)千百七十五号線
|
宇都宮市平出工業団地四十三番一地先から同市峰四丁目三千五十五番七地先まで
|
六十八の三
|
市道(宇都宮市)千二百六十号線
|
宇都宮市徳次郎町四百六十八番二から同市新里町丙七百十五番一まで
|
六十八の四
|
市道(宇都宮市)千三百九十一号線
|
宇都宮市氷室町千七百九十三番十地先から同市清原工業団地八番二地先まで
|
六十八の五
|
市道(宇都宮市)千三百九十三号線
|
宇都宮市川田町四百三十六番一から同市下栗町千四百四十二番まで
|
六十八の六
|
市道(宇都宮市)千四百三十号線
|
宇都宮市江曽島町千三百九十四番三十九から同市上横田町八百五十番四まで
|
六十八の七
|
市道(宇都宮市)千四百三十二号線
|
宇都宮市清原工業団地二十一番五地先から同市清原工業団地十一番一地先まで
|
六十九
|
市道(宇都宮市)千四百三十三号線
|
宇都宮市野高谷町四百二十六番一地先から同市氷室町二千七百八十六番一地先まで
|
六十九の二
|
市道(宇都宮市)千四百三十四号線
|
宇都宮市清原工業団地八番三地先から同市清原工業団地十八番二地先まで
|
六十九の三
|
市道(宇都宮市)千四百三十五号線
|
宇都宮市清原工業団地七番二地先から同市清原工業団地二十番七地先まで
|
六十九の四
|
市道(宇都宮市)千四百三十八号線
|
宇都宮市清原工業団地十一番一地先から同市清原工業団地四番地先まで
|
六十九の五
|
市道(宇都宮市)千四百四十号線
|
宇都宮市清原工業団地十七番一地先から同市清原工業団地二十一番一地先まで
|
六十九の六
|
市道(宇都宮市)千五百五号線
|
宇都宮市平出工業団地七番五地先から同市平出工業団地七番十四地先まで
|
六十九の七
|
市道(宇都宮市)千五百八号線
|
宇都宮市平出工業団地十番五地先から同市平出工業団地九番十地先まで
|
六十九の八
|
市道(宇都宮市)千五百十二号線
|
宇都宮市平出工業団地十六番五地先から同市平出工業団地十七番六地先まで
|
六十九の九
|
市道(宇都宮市)千五百十三号線
|
宇都宮市平出工業団地二十番四地先から同市平出工業団地十九番五地先まで
|
六十九の十
|
市道(宇都宮市)千五百十四号線
|
宇都宮市平出工業団地二十一番一地先から同市平出工業団地二十一番五地先まで
|
六十九の十一
|
市道(宇都宮市)千五百十七号線
|
宇都宮市平出工業団地三十七番一地先から同市平出工業団地三十六番十二地先まで
|
六十九の十二
|
市道(宇都宮市)千五百十八号線
|
宇都宮市平出工業団地四十四番一地先から同市平出工業団地四十四番十四地先まで
|
六十九の十三
|
市道(宇都宮市)千五百十九号線
|
宇都宮市平出工業団地四十五番八地先から同市平出工業団地四十五番七地先まで
|
七十
|
市道(宇都宮市)四千七十四号線
|
宇都宮市東谷町二百二十二番四地先から同市茂原町六百五十六番地先まで
|
七十の二
|
市道(宇都宮市)五千百五十七号線
|
宇都宮市インターパーク二丁目一番一から河内郡上三川町大字磯岡六百九番まで
|
七十の三
|
市道(宇都宮市)五千百五十八号線
|
宇都宮市インターパーク六丁目一番一から同市インターパーク四丁目一番一まで
|
七十の四
|
市道(宇都宮市)五千百五十九号線
|
宇都宮市インターパーク五丁目一番一地先から同市インターパーク六丁目二番五地先まで
|
七十の五
|
市道(宇都宮市)五千四百七十四号線
|
宇都宮市インターパーク三丁目一番二地先から同市インターパーク一丁目五番三地先まで
|
七十の六
|
市道(宇都宮市)二万三十六号線
|
宇都宮市下岡本町二千百九番七から同市中岡本町二千八百七十二番二まで
|
七十の七
|
市道(宇都宮市)二万百七十一号線
|
宇都宮市下岡本町四千四百五十七番から同市下岡本町四千四百七十二番まで
|
七十の八
|
市道(宇都宮市)二万六百八号線
|
宇都宮市下岡本町二千百八番三十二から同市下岡本町二千百九番三まで
|
七十一
|
市道(足利市)南大町二十五号線
|
足利市南大町二百五十一番一から同市南大町二百六十一番一まで
|
七十一の二
|
市道(足利市)百二十九号線
|
足利市福富新町千二百三十五番九から同市問屋町三百五十三番十まで
|
七十一の三
|
市道(足利市)九百九十五号線
|
足利市本城一丁目千四百五十四番七から同市有楽町八百三十九番二まで
|
七十一の四
|
市道(足利市)九百九十六号線
|
足利市菅田町四百八十四番二から同市樺崎町千一番四まで
|
七十一の五
|
市道(足利市)九百九十六号線
|
足利市菅田町八百七十三番六から同市樺崎町三百十二番一まで
|
七十一の六
|
市道(足利市)九百九十八号線
|
足利市助戸新山町千七十四番一から同市福富町二千百二番十まで
|
七十二
|
市道(佐野市)一―十一号線
|
佐野市免鳥町二百十二番から同市下羽田町六百八番まで
|
七十三
|
市道(鹿沼市)三百四十九号線
|
鹿沼市上石川千七百六十四番十五地先から同市下石川六百三十七番十二地先まで
|
七十三の二
|
市道(鹿沼市)十七号線
|
鹿沼市茂呂二千四百四十八番二から同市さつき町三番五まで
|
七十四
|
市道(小山市)一号線
|
小山市大字出井千二百四十二番四から同市大字出井千二百八番七まで
|
七十四の二
|
市道(小山市)三十九号線
|
小山市大字粟宮千九百四十三番四から同市大字外城九十番十七まで
|
七十五
|
市道(小山市)二百二十二号線
|
小山市大字出井千百十一番五から同市大字出井千二百四十二番四まで
|
七十六
|
市道(小山市)二百六十二号線
|
小山市大字向原新田七十一番三十四から同市大字横倉新田百二番二十七まで
|
七十七
|
市道(小山市)二千四百二十五号線
|
小山市大字出井千二百八番七から同市大字荒井五百七十二番九まで
|
七十七の二
|
市道(小山市)三千七十七号線
|
小山市大字横倉新田四百三十五番十二から同市大字横倉千二百四十五番六まで
|
七十七の三
|
市道(小山市)三千八十九号線
|
小山市大字横倉五百九十七番一地先から同市大字横倉七百四十番二地先まで
|
七十七の四
|
市道(小山市)三千七百八十六号線
|
小山市西城南七丁目二番五地先から同市西城南七丁目十四番二十六地先まで
|
七十七の五
|
市道(小山市)四千二百二十三号線
|
小山市大字外城九十番十七から同市大字外城九十番四まで
|
七十七の六
|
市道(栃木市)二千三十九号線
|
栃木市大光寺町字吾妻原三千四百八十七番九から同市大光寺町字吾妻原三千四百八十七番九まで
|
七十七の七
|
市道(栃木市)一万二千三号線
|
栃木市大光寺町字寺林三千四百八十七番七から同市大光寺町字吾妻原千三百番三まで
|
七十七の八
|
市道(栃木市)一万三千三百十号線
|
栃木市惣社町千五百十番一から同市惣社町千四百三十九番一まで
|
七十七の九
|
市道(栃木市)一万四千百十一号線
|
栃木市仲方町百六十六番三から同市千塚町千七百二十八番まで
|
七十七の十
|
市道(栃木市)一万四千百二十六号線
|
栃木市千塚町千七百三十二番から同市千塚町千七百八番まで
|
七十七の十一
|
市道(那須塩原市)N一―二十三号線
|
那須塩原市三島二丁目十四番十四から同市南赤田二百三十八番六百五十六まで
|
七十七の十二
|
市道(真岡市)三千三百二十七号線
|
真岡市清水五十九番四から同市清水二千四百二十番五まで
|
七十七の十三
|
市道(矢板市)末広町五号線
|
矢板市末広町三十四番一から同市末広町十一番六まで
|
七十七の十四
|
市道(矢板市)末広町二十号線
|
矢板市末広町十一番六から同市末広町十三番一まで
|
七十八
|
町道(上三川町)一―四号線
|
河内郡上三川町大字下神主六百五番三地先から同町大字鞘堂七十七番一地先まで
|
七十九
|
町道(上三川町)一―七号線
|
河内郡上三川町大字鞘堂七十七番一地先から同町大字多功二千五百十七番一地先まで
|
八十
|
町道(上三川町)三―百四号線
|
河内郡上三川町大字鞘堂二百六十九番一地先から同町大字下神主六百五番三地先まで
|
八十一
|
町道(上三川町)三―二百四十九号線
|
河内郡上三川町大字梁百六番地先から同町大字多功千八百六十八番地先まで
|
八十二
|
町道(上三川町)三―三百二十六号線
|
河内郡上三川町大字下神主六百七番二地先から同町大字鞘堂二百六十九番一地先まで
|
八十二の二
|
町道(上三川町)四―四十三号線
|
河内郡上三川町大字磯岡三十八番六地先から同町大字磯岡二百九十八番一地先まで
|
八十二の三
|
町道(上三川町)四―百三十一号線
|
河内郡上三川町大字磯岡二百九十八番一地先から同町大字西汗千六百七十五番一地先まで
|
八十三
|
市道(下野市)南一―十四号線
|
下野市下坪山字五給新田千八百九十番一から同市下坪山字栄千七百二十四番一まで
|
八十四
|
町道(市貝町)千十三号線
|
芳賀郡市貝町大字赤羽二千七百十四番一から同町大字赤羽三千五百二十番一まで
|
八十四の二
|
町道(芳賀町)百十四号線
|
芳賀郡芳賀町大字下高根沢五千二百五十八番一から同町芳賀台八十九番一まで
|
八十四の三
|
町道(芳賀町)二百二十五号線
|
芳賀郡芳賀町芳賀台二番地先から同町芳賀台五十二番一地先まで
|
八十五
|
町道(壬生町)二―二百七十九号線
|
下都賀郡壬生町おもちゃのまち一丁目三千三百八十二番二十二から同町おもちゃのまち二丁目三千二百八十六番十一まで
|
八十五の二
|
町道(壬生町)二―二百八十四号線
|
下都賀郡壬生町おもちゃのまち三丁目三千三百四十八番四から同町おもちゃのまち四丁目三千三百十四番八まで
|
八十五の三
|
町道(壬生町)二―二百八十六号線
|
下都賀郡壬生町おもちゃのまち四丁目三千二百六十九番六から同町おもちゃのまち五丁目三千三百三十八番十まで
|
八十五の四
|
町道(壬生町)二―三百五号線
|
下都賀郡壬生町おもちゃのまち四丁目三千二百九十三番五から同町おもちゃのまち四丁目三千三百十二番三まで
|
八十六
|
市道(下野市)国一―三号線
|
下野市柴二百五十三番十九から同市小金井三丁目三番六まで
|
八十七
|
市道(栃木市)二千百二十一号線
|
栃木市大平町西水代二千七十二番一から同市大平町西水代二千六百九十六番一まで
|
八十八
|
市道(栃木市)千四十七号線
|
栃木市大平町蔵井千四百一番一から同市大平町富田四千五番二まで
|
八十九
|
市道(栃木市)三万二千三百号線
|
栃木市藤岡町藤岡二百九十四番六から同市藤岡町藤岡五百十七番まで
|
九十
|
市道(栃木市)千五十七号線
|
栃木市岩舟町静和二千三百六十三番十一から同市岩舟町曲ヶ島千二百六十三番四まで
|
九十一
|
市道(栃木市)千五十四号線
|
栃木市岩舟町静和六百八十五番二から同市岩舟町静戸千六百二十二番一まで
|
九十二
|
市道(栃木市)千六十三号線
|
栃木市岩舟町静戸千六百四十九番五から同市岩舟町曲ヶ島千九百五十九番一まで
|
九十二の二
|
市道(栃木市)二千百二十五号線
|
栃木市岩舟町曲ヶ島千九百七十六番三から同市岩舟町曲ヶ島三百九十五番二まで
|
九十二の三
|
市道(栃木市)六万二千二百六十九号線
|
栃木市岩舟町曲ヶ島三百九十五番二から同市岩舟町曲ヶ島二千五十八番まで
|
九十三
|
市道(那須烏山市)M三千七十二号線
|
那須烏山市南大和久字広入八百十三番二から同市藤田字東後千百九十一番十九まで
|
九十四
|
町道(茂木町)十一号線
|
芳賀郡茂木町大字福手五百六十番三から同町大字福手三百九十六番四まで
|
九十五
|
町道(茂木町)七百二十一号線
|
芳賀郡茂木町大字福手三百九十六番七から同町大字福手五百八十一番三まで
|
場所
|
免許の種類
|
試験を行う日
|
試験場
|
全種類
|
土曜日、日曜日及び休日を除く毎日
|
場所
|
免許の種類
|
検査、再試験及び審査等を行う日
|
試験場
|
全種類
|
土曜日、日曜日及び休日を除く毎日
|
指令第 号 |
|||
信号機の |
設置管理 |
委任書 |
|
殿
栃木県公安委員会
栃木県道路交通法施行細則第4条の規定により下記の信号機の設置管理を委任する。 |
|||
設置管理責任者 |
|
||
設置年月日 |
|
||
設置場所 |
|
||
信号機の種別 |
|
||
条件 |
|
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摘要 |
|
栃木県公安委員会第 号 |
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|
緊急自動車道路維持作業用自動車 |
・ |
指定証届出確認証 |
|
||
年 月 日 栃木県公安委員会 印 |
||||||
用途 |
|
|
||||
自動車を使用する者の住所及び氏名 |
|
|
||||
自動車の種類車名及び型式 |
|
|
||||
自動車登録番号又は車両番号 |
|
|
||||
自動車の使用の本拠の位置及び名称 |
|
|
||||
備考 |
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|
(表)
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|
No. |
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|
通行禁止除外指定車 |
|
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|
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車両登録番号 |
|
主たる運転者の氏名 |
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|
|||||||||
|
除外する区域又は道路の区間 |
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||||||
|
|||||||||
|
有効期限 年 月 日まで |
|
|||||||
年 月 日 栃木県公安委員会 印 |
|||||||||
|
(裏)
注意事項
1 この標章は、交付目的以外には使用しないこと。
2 この標章を使用する場合は、前面ガラス左側の見やすい箇所に掲出すること。
3 現場において警察官等の指示があつた場合は、これに従うこと。 |
備考 用紙の大きさは、縦12.5センチメートル、横16.5センチメートルとする。内わくは幅0.8センチメートル黄色とする。
その1
(表)
|
||
|
駐車禁止除外指定車 |
番号 第 号 |
発行日 年 月 日
使用中
車両番号 号 運転者の連絡先/用務先 連絡票のとおり 有効期限 年 月 日まで
栃木県公安委員会 印 |
(裏)
注意事項 1 この標章は、公安委員会による駐車禁止規制が行われている道路の部分以外の場所では使用できません。 |
||
|
※ 次のような駐車はできません。 ● 駐停車禁止場所の駐車(道路交通法第44条及び第75条の8) ● 法定駐車禁止場所の駐車(道路交通法第45条第1項及び第2項) ● 駐車の方法に従わない駐車(道路交通法第47条) ● 車庫代わり駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第1項) ● 長時間駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第2項) |
|
2 この標章は、被交付者等が表面記載の車両を使用中の場合以外は使用できません。 3 この標章を使用する場合は、連絡票(別記様式第4号(その5))とともに車両の前面ガラスの見やすい箇所に掲出して下さい。 4 現場において警察官の指示があつた場合には、その指示に従つて下さい。 5 この標章を不正に使用した場合には返納を命ぜられることがあります。 6 次の場合は、この標章((3)の場合は、発見し、又は回復した標章)を速やかに返納して下さい。 (1) 有効期間が経過したとき。 (2) 交付を受けた理由がなくなつたとき。 (3) 再交付を受けた後において亡失した標章を発見し、又は回復したとき。 (4) 返納を命ぜられたとき。 □ 被交付者等 住所 氏名 |
備考 1 用紙の大きさは、縦13センチメートル、横18センチメートルとする。
2 用紙の地の色彩は、白色とし、文字の色彩は、黒色とする。ただし、特に必要がある場合には、記載内容の視認性を損なわない範囲で白色以外の地色又は地紋入りの用紙を用いることができる。
その2
(表)
|
||
|
駐車禁止除外指定車 |
番号 第 号 |
発行日 年 月 日
歩行困難者使用中 ( )
車両番号 号 運転者の連絡先/用務先 連絡票のとおり 有効期限 年 月 日まで
栃木県公安委員会 印 |
(裏)
注意事項 1 この標章は、公安委員会による駐車禁止規制が行われている道路の部分以外の場所では使用できません。 |
||
|
※ 次のような駐車はできません。 ● 駐停車禁止場所の駐車(道路交通法第44条及び第75条の8) ● 法定駐車禁止場所の駐車(道路交通法第45条第1項及び第2項) ● 駐車の方法に従わない駐車(道路交通法第47条) ● 車庫代わり駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第1項) ● 長時間駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第2項) |
|
2 この標章は、被交付者等が表面記載の車両を現に使用中の場合以外は使用できません。 3 この標章を使用する場合は、連絡票(別記様式第4号(その5))とともに車両の前面ガラスの見やすい箇所に掲出して下さい。 4 現場において警察官の指示があつた場合には、その指示に従つて下さい。 5 この標章を不正に使用した場合には返納を命ぜられることがあります。 6 次の場合は、この標章((3)の場合は、発見し、又は回復した標章)を速やかに返納して下さい。 (1) 有効期間が経過したとき。 (2) 交付を受けた理由がなくなつたとき。 (3) 再交付を受けた後において亡失した標章を発見し、又は回復したとき。 (4) 返納を命ぜられたとき。 □ 被交付者等 住所 氏名 |
備考 1 用紙の大きさは、縦13センチメートル、横18センチメートルとする。
2 用紙の地の色彩は、白色とし、文字の色彩は、黒色とする。ただし、特に必要がある場合には、記載内容の視認性を損なわない範囲で白色以外の地色又は地紋入りの用紙を用いることができる。
その3
(表)
|
||
|
駐車禁止除外指定車 |
番号 第 号 |
発行日 年 月 日
歩行困難者使用中
この標章の交付を受けた本人が現に使用中の車両 運転者の連絡先/用務先 連絡票のとおり 有効期限 年 月 日まで
栃木県公安委員会 印 |
(裏)
注意事項 1 この標章は、公安委員会による駐車禁止規制が行われている道路の部分以外の場所では使用できません。 |
||
|
※ 次のような駐車はできません。 ● 駐停車禁止場所の駐車(道路交通法第44条及び第75条の8) ● 法定駐車禁止場所の駐車(道路交通法第45条第1項及び第2項) ● 駐車の方法に従わない駐車(道路交通法第47条) ● 車庫代わり駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第1項) ● 長時間駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第2項) |
|
2 この標章は、被交付者が現に使用中の場合以外は使用できません。 3 この標章を使用する場合は、連絡票(別記様式第4号(その5))とともに車両の前面ガラスの見やすい箇所に掲出して下さい。 4 現場において警察官の指示があつた場合には、その指示に従つて下さい。 5 この標章を不正に使用した場合には返納を命ぜられることがあります。 6 次の場合は、この標章((3)の場合は、発見し、又は回復した標章)を速やかに返納して下さい。 (1) 有効期間が経過したとき。 (2) 交付を受けた理由がなくなつたとき。 (3) 再交付を受けた後において亡失した標章を発見し、又は回復したとき。 (4) 返納を命ぜられたとき。 □ 被交付者 住所 氏名 |
備考 1 用紙の大きさは、縦13センチメートル、横18センチメートルとする。
2 用紙の地の色彩は、白色とし、文字の色彩は、黒色とする。ただし、特に必要がある場合には、記載内容の視認性を損なわない範囲で白色以外の地色又は地紋入りの用紙を用いることができる。
その4
(表)
|
||
|
駐車禁止除外指定車 |
番号 第 号 |
発行日 年 月 日
紫外線要保護者使用中
この標章の交付を受けた本人が現に使用中の車両 運転者の連絡先/用務先 連絡票のとおり 有効期限 年 月 日まで
栃木県公安委員会 印 |
(裏)
注意事項 1 この標章は、公安委員会による駐車禁止規制が行われている道路の部分以外の場所では使用できません。 |
||
|
※ 次のような駐車はできません。 ● 駐停車禁止場所の駐車(道路交通法第44条及び第75条の8) ● 法定駐車禁止場所の駐車(道路交通法第45条第1項及び第2項) ● 駐車の方法に従わない駐車(道路交通法第47条) ● 車庫代わり駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第1項) ● 長時間駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第2項) |
|
2 この標章は、被交付者が現に使用中の場合以外は使用できません。 3 この標章を使用する場合は、連絡票(別記様式第4号(その5))とともに車両の前面ガラスの見やすい箇所に掲出して下さい。 4 現場において警察官の指示があつた場合には、その指示に従つて下さい。 5 この標章を不正に使用した場合には返納を命ぜられることがあります。 6 次の場合は、この標章((3)の場合は、発見し、又は回復した標章)を速やかに返納して下さい。 (1) 有効期間が経過したとき。 (2) 交付を受けた理由がなくなつたとき。 (3) 再交付を受けた後において亡失した標章を発見し、又は回復したとき。 (4) 返納を命ぜられたとき。 □ 被交付者 住所 氏名 |
備考 1 用紙の大きさは、縦13センチメートル、横18センチメートルとする。
2 用紙の地の色彩は、白色とし、文字の色彩は、黒色とする。ただし、特に必要がある場合には、記載内容の視認性を損なわない範囲で白色以外の地色又は地紋入りの用紙を用いることができる。
その5
(表)
連絡票 |
(運転者の連絡先/用務先) |
(裏)
|
|
|
|
注意事項 1 運転者が車両を離れて直ちに運転することができない状態で駐車する場合は、標章とともに車両の前面ガラスの見やすい箇所に掲出してください。 2 他の交通の妨害になる等、早急に車両を移動する必要が生じた場合に運転者に直ちに連絡が取れるように分かりやすく記載してください。 3 現場において警察官の指示があつた場合は、これに従つてください。 |
|
|
|
|
備考 用紙の大きさは、縦13センチメートル、横18センチメートルとする。
その1 (表)
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No. |
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歩行者用道路通行許可車 |
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車両登録番号 |
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主たる運転者の氏名 |
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|
許可する通行禁止道路の区間 |
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|
有効期限 年 月 日まで |
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年 月 日 警察署長 印 |
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(裏)
注意事項 1 この標章は、交付目的以外に使用しないこと。 2 この標章を使用する場合は、前面ガラス左側の見やすい箇所に掲出すること。 3 現場において警察官等の指示があつた場合は、これに従うこと。 |
備考 用紙の大きさは、縦12.5センチメートル、横16.5センチメートルとする。内わくは幅0.8センチメートルの青色とする。
その2 (表)
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No. |
|
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通行禁止道路通行許可車 |
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車両登録番号 |
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主たる運転者の氏名 |
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|
許可する通行禁止道路の区間 |
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|
有効期限 年 月 日まで |
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年 月 日 警察署長 印 |
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(裏)
注意事項 1 この標章は、交付目的以外に使用しないこと。 2 この標章を使用する場合は、前面ガラス左側の見やすい箇所に掲出すること。 3 現場において警察官等の指示があつた場合は、これに従うこと。 |
備考 用紙の大きさは、縦12.5センチメートル、横16.5センチメートルとする。内わくは幅0.8センチメートルの青色とする。
駐車許可申請書
年 月 日
警察署長 殿
申請者住所 氏名 (電話 局 番) |
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駐車の年月日時 |
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駐車の場所 |
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自動車の種類・車名・型式及び登録(車両)番号 |
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駐車の事由及び方法 |
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運転者の氏名年齢その他参考事項 |
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第 号 上記申請の件下記の条件を付し許可する。 条件 年 月 日 警察署長 |
第 号 教習修了証明書 住所 氏名 年 月 日生 上記の者は、道路交通法施行規則第9条の9第1項第2号に定める自動車の運転の管理に関し、公安委員会が行う教習を修了したことを証する。 年 月 日
栃木県公安委員会 印 |
No. 安全運転管理者認定書 氏名 年 月 日生
上記の者は、道路交通法施行規則第9条の9第1項第2号に定める自動車の運転の管理に関し、安全運転管理者と同等以上の能力を有する者であることを認定する。 年 月 日
栃木県公安委員会 印 |
No. 副安全運転管理者認定書
氏名
年 月 日生
上記の者は、道路交通法施行規則第9条の9第2項第2号に定める自動車の運転の管理に関し、副安全運転管理者と同等以上の能力を有する者であることを認定する。
年 月 日
栃木県公安委員会 印 |
安全運転管理者証 |
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事業所名 |
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コード番号 |
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住所 |
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氏名 生年月日 |
年 月 日生 |
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上記の者は、道路交通法第74条の3第1項に定める安全運転管理者であることを証明する。 年 月 日 栃木県公安委員会 印 |
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備考 用紙の大きさは、縦6.0センチメートル、横9.0センチメートルとする。
副安全運転管理者証 |
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事業所名 |
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コード番号 |
― |
住所 |
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氏名 生年月日 |
年 月 日生 |
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上記の者は、道路交通法第74条の3第4項に定める副安全運転管理者であることを証明する。 年 月 日 栃木県公安委員会 印 |
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備考 用紙の大きさは、縦6.0センチメートル、横9.0センチメートルとする。
解任命令書
年 月 日
殿
栃木県公安委員会
道路交通法第74条の3第6項の規定に基づきあなたの選任している安全運転管理者の解任を下記の理由により命じます。 |
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解任を命ずる安全運転管理者 |
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理由 |
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第号 試験車指定書 所有者 年式及び型式 車種 車名 |
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登録番号又は車体番号 |
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道路交通法施行規則第24条第6項の規定により運転免許試験用自動車として指定する。
年 月 日
栃木県公安委員会 |
試験車指定解除通知書
年 月 日
栃木県公安委員会
下記の理由により運転免許試験用自動車としての指定を解除したので通知します。 |
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指定年月日 |
年 月 日 |
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番号 |
第 号 |
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理由 |
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適性検査受検命令書 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 |
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道路交通法 |
第90条第8項 第103条第6項 |
の規定により、下記のとおり適性検査の受検を命じます。 |
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なお、この命令に違反して、適性検査を受けない場合は、運転免許の |
拒否又は保留 保留 取消し又は効力の停止 効力の停止 |
の |
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処分を受けることとなります。 |
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適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
年 月 日 |
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適性検査を行う場所 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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備考 適性検査を受けない場合の運転免許の「拒否又は保留」又は「取消し又は効力の停止」については、やむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には、それぞれ「保留」又は「効力の停止」の処分を受け、その他の場合には、それぞれ「拒否」又は「取消し」の処分を受けることとなることを意味します。
診断書提出命令書 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 |
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道路交通法 |
第90条第8項 第102条第1項 第102条第2項 第102条第3項 第103条第6項 |
の規定により、下記のとおり道路交通法施行規則 |
第18条の4第2項 第29条の3第3項 第29条の5第2項 |
に |
|||||
規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。 |
|||||||||
なお、この命令に違反して、診断書を提出しない場合は、運転免許の |
拒否又は保留 保留 取消し又は効力の停止 効力の停止 |
の |
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処分を受けることとなります。 |
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診断書の提出を命ずる理由 |
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診断書の提出期限 |
年 月 日 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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免許条件変更申請書 年 月 日
栃木県公安委員会 殿 |
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受理番号 |
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ふりがな |
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電話番号 |
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氏名 生年月日 |
年 月 日生 |
自宅・勤務先 ( ) ― |
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※申請年月日及び太線の中のみ記載すること。 |
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視力 |
裸眼 |
左 |
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矯正 |
眼鏡 |
左 |
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視野 |
左 |
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色彩識別能力 |
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右 |
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右 |
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右 |
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運動能力 |
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コンタクトレンズ |
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両 |
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両 |
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両 |
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聴力 |
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深視力 |
1回 |
cm |
1回 |
cm |
1回 |
cm |
検査結果 |
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2回 |
cm |
2回 |
cm |
2回 |
cm |
条件コード解除・変更 |
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3回 |
cm |
3回 |
cm |
3回 |
cm |
検査者 |
印 |
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平均 |
cm |
平均 |
cm |
平均 |
cm |
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免許証の写し |
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栃公委運第 号 年 月 日 運転免許試験合格決定取消し通知書 住所 殿 栃木県公安委員会 道路交通法(昭和35年法律第105号)第97条の3第1項の規定によりあなたが受けた次の運転免許試験の合格決定を取り消したので通知します。 |
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試験年月日 |
年 月 日 |
試験場所 |
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種別及び番号 |
免許 番 |
理由 |
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教示 この処分については、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内であつても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。
栃公委運第 号 年 月 日 運転免許試験受験停止処分通知書 住所 殿 栃木県公安委員会 道路交通法(昭和35年法律第105号)第97条の3第3項の規定により、あなたに対し次のとおり運転免許試験を受けることができない処分を決定したから通知する。 |
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受験停止期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
受験停止をする免許の種類 |
第二種免許、第一種免許及び仮免許 |
理由 |
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教示 この処分について不服がある場合には、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内に栃木県公安委員会に対して審査請求をすることができます(この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して3月以内であつても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
また、この処分については、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内であつても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、この処分について上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
更新時講習受講済通知書 年 月 日 公安委員会 殿 |
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経由地公安委員会名 |
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ふりがな |
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連絡先の電話番号 |
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氏名 生年月日 |
年 月 日 |
自宅・勤務先 ( ) ― |
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本籍・国籍等 |
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住所 |
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免許証の複写 |
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更新時講習(優良)受講結果 |
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(終了済印を押印) |
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第1面 第2面 第3面 第4面
郵便はがき |
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運転免許証更新適性検査通知書
○○公安委員会で運転免許証の更新手続きをされましたが、適性検査結果通知書を確認した結果、検査の必要がありますので、 ○月○日までの午前8:30〜午後4:00の間に運転免許センター に来所し、適性検査を受けてください。 もし、適性検査を受けないときは、免許証が更新されない場合があります。
栃木県公安委員会 |
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― |
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(来所の際、この通知書を必ずお持ちください。) 栃木県公安委員会 |
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〒322―0017 鹿沼市下石川681 栃木県運転免許センター (76)1551(自動案内) TEL0289(76)0110 (内線231、232) |
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・ご案内は内側にあります。裏面をゆっくりと剥がしてご覧ください。 |
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臨時適性検査通知書
年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 |
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道路交通法第102条 |
第1項 第2項 第3項 |
に規定する臨時適性検査を下記のとおり実施いたします |
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ので、通知します。 この通知を受け、やむを得ない理由なく臨時適性検査を受けない場合は、運転免許の |
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拒否 保留 取消し 効力の停止 |
の処分を受けることとなりますので、御注意ください。 |
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適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
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適性検査を行う場所 |
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備考 |
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臨時適性検査通知書 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 道路交通法第102条第4項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。 |
|||||
なお、この通知を受け、適性検査を受けない場合は |
臨時適性検査の通知 運転免許の拒否又は臨時適性検査 |
||||
(運転免許の保留) の通知(運転免許の保留) |
を受けることとなります。 |
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適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
年 月 日 |
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適性検査を行う場所 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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備考 適性検査を受けない場合の「運転免許の拒否又は臨時適性検査の通知(運転免許の保留)」については、やむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には、「臨時適性検査の通知(運転免許の保留)」、その他の場合には「運転免許の拒否」の処分を受けることとなることを意味します。
臨時適性検査通知書(仮運転免許) 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 道路交通法第102条第4項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。 |
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適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
年 月 日 |
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適性検査を行う場所 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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臨時適性検査通知書 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 |
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道路交通法第102条 |
第4項 第5項 |
に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。 |
|||||
|
|||||||
なお、この通知を受け、やむを得ない理由なく適性検査を受けない場合は、運転免許の |
取消し 効力の停止 |
の |
|||||
処分を受けることとなります。 |
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|
適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
年 月 日 |
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適性検査を行う場所 |
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||||||
その他必要な事項 |
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備考 |
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備考 運転免許を受けた方がやむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には、運転免許の取消し又は停止の処分を受けることはありません。
臨時適性検査通知書(仮運転免許) 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会 |
|||||
道路交通法第102条 |
第4項 第5項 |
に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。 |
|||
なお、この通知を受け、やむを得ない理由なく適性検査を受けない場合は、道路交通法施行令第37条の7第1号に掲げる場合を除き、仮運転免許の取消しの処分を受けることとなります。 |
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適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
年 月 日 |
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適性検査を行う場所 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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備考 1 やむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には、仮運転免許の取消しの処分を受けることはありません。
2 道路交通法施行令第37条の7第1号に掲げる場合とは、運転免許を受けた方から自らの身体的適性について適性検査を受けたい旨の申出があり、その申出に理由があるとして臨時適性検査を行う場合(一定の場合を除く。)のことです。
臨時適性検査通知書 年 月 日 住所 殿 栃木県公安委員会
道路交通法第107条の4第1項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。 都合により下記の期日に検査を受けられないときは、前日までにその旨を連絡して下さい。 |
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適性検査を行う理由 |
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適性検査を行う期日 |
年 月 日 |
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適性検査を行う場所 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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第 号
指定書
名称
所在地
道路交通法第108条の4第1項の規定により、貴 を指定講習機関に指定する。
年 月 日
栃木県公安委員会 印 |
第 号 |
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措置 監督 |
命令書 |
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年 月 日
殿
栃木県公安委員会 印 |
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道路交通法第108条の8 |
第1項 第2項 |
の規定により、下記の措置を採ることを命ずる。 |
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措置 |
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第 号
指定講習機関の指定の取消通知書
年 月 日 名称 殿 所在地
栃木県公安委員会 印 |
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下記の理由により、道路交通法第108条の11 |
第1項 第2項 |
の規定により、指定講習機関と |
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しての指定を取消したので通知します。 |
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指定番号 |
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理由 |
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運転免許取得者教育認定書
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
道路交通法(昭和35年法律第105号)第108条の32の2第1項の規定により運転免許取得者教育が同項各号のいずれにも適合していることを認定する。 |
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認定する課程 |
区分 |
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名称 |
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年 月 日
栃木県公安委員会 印 |
第 号 運転免許取得者教育認定取消通知書
年 月 日 |
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住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地) 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) |
殿 |
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栃木県公安委員会 印
道路交通法(昭和35年法律第105号)第108条の32の2第5項の規定により運転免許取得者教育が同条第1項各号のいずれにも適合していることの認定を取り消したので通知します。 |
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認定番号 |
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理由 |
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教示 この処分については、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に、栃木県を被告として(訴訟において栃木県を代表する者は、栃木県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内であつても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。