別記様式第5号(第2条、第3条、第3条の2、第4条、第6条、第9条、第9条の2、第10条、第11条、第13条関係)
年　　月　　日	
　	再交付申請書
住所氏名変更届出書
対象鳥獣捕獲員に係る登録事項の変更届出書
亡失届出書	　	
　　　　知事　　　　様	
住所
法人にあっては、主たる事務所の所在地	(〒　　　　)

電話番号　　　　(　　　)　　　　　	収入証紙

	
ふりがな	　		
氏名
法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　
		
職業	　		
生年月日	　　　　　年　　月　　日生		
　□再交付申請
　　　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第　　条第　　項の規定により下記のとおり狩猟免状等の再交付を申請します。
　□住所・氏名変更届出
　　　下記のとおり住所・氏名を変更したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第　　条第　　項・鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第　　条第　　項の規定により届け出ます。
　□対象鳥獣捕獲員に係る登録事項の変更届出
　　　対象鳥獣捕獲員となった(でなくなった)ので(下記のとおり所属市町村の変更があったので)、鳥獣による農林水産業等に係る被害の防止のための特別措置に関する法律第9条第6項の規定により読み替えて適用する鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第61条第4項・鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第65条第8項の規定により届け出ます。
　□亡失届出
　　　下記のとおり狩猟免状等を亡失したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第　　条第　　項・鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第　　条第　　項の規定により届け出ます。	
狩猟免状等の種類	　　□許可証　　　　□従事者証　　　　□指定猟法許可証
　　□認定証　　　　□登録票　　　　　□販売許可証
　　□承認証　　　　□狩猟免状　　　　□麻酔銃猟許可証
　　□狩猟者登録証　□狩猟者記章	
番号	　	
交付年月日	年　　　月　　　日	
変更・亡失年月日	年　　　月　　　日	
旧住所・氏名	　	
新住所・氏名	　	
旧所属市町村	　	
新所属市町村	　	
亡失等の事情又は変更の理由