新規報告、定期報告、変更報告の様式

1.様式

新規報告

　新たに開設許可を受けた薬局開設者が開設後30日以内に報告するもの。報告は、薬局機能情報報告書を直接提出する方法とインターネット端末を利用した電磁的方法がある。

薬局機能情報報告書（様式第1号）　（ワード：18KB）,（PDF：60KB）
薬局機能情報報告書【別紙】　（エクセルファイル）　,（PDF：208KB）

変更報告

　薬局開設者が薬局機能情報のうち基本情報等について、変更があった日から30日以内に、栃木県知事に対し報告するもの。報告は、薬局機能情報報告書を直接提出する方法とインターネット端末を利用した電磁的方法がある。

薬局機能情報変更報告書（様式第2号）　（ワード：18KB）　,（PDF：67KB）

【薬局機能情報報告書の写しが紛失等により手元にない場合】
変更一覧別紙様式　（ワード：15KB）　,（PDF：13KB）

定期報告

　毎年度1回、毎年1月末日までに、前年の12月31日現在の薬局機能情報の全項目の状況について栃木県知事に対し報告するもの。なお、「地域連携薬局」又は「専門医療機関連携薬局」の認定を取得している薬局は、地域連携薬局等に関する実績に限り、認定（更新）後速やかに、当該認定（更新）申請の前月時点の情報を報告する。報告は、薬局機能情報報告書を直接提出する方法とインターネット端末を利用した電磁的方法がある。