別記様式第１号（第３条関係）
栃木ヘリポート使用届
（着陸・離陸・停留）
　　　年　　月　　日
栃木県知事　福田　富一　様

住　所
電話番号
氏名
法人にあっては、主たる事務
所の所在地及び名称並びに代
表者の氏名
            
栃木ヘリポート設置、管理及び使用料条例第３条前段の規定により、次のとおり届け出
ます。

使 用 日 時	
着 陸	
月　　日　　時　　分	
離 陸	
月　　日　　時　　分	

停 留	
月　　日　　時　　分　 ～　　　月　　日　　時　　分	

使 用 施 設	
1　滑走路　　　２　エプロン（　　　　　）	

使 用 目 的	
1　消防・警察業務　　2　旅客輸送（定期・不定期）
3　遊覧・観光　　4　視察　　5　報道取材活動
6　写真撮影　　7　測量・調査・電線パトロール
8　薬剤散布・農林　　9　資材運搬
10　試験飛行・展示飛行　　11　社用運送　　12　私的利用
13　給油　　14　その他（　　　　　 ）	

使用予定の
ヘリコプター	
1　型式・登録記号　　　　　　　　型・ＪＡ　　　　　 
2　最大離陸重量　　　　　　　　 トン	

飛 行 経 路	
空港～栃木ヘリポート～　　　　     　空港	

操 縦 士 名	
	
乗降人数	
乗　　　　人　  操縦士及び整備士
降　　　　人    を除く。	

以下は記入しないでください。
着　　陸	
月　　日　　時　　分	
着陸料　　　　  円	

停　　留	
時　　分　～　　時　　分（　　時間　　分）	
停留料　　　　  円	

停　　留	
時　　分　～　　時　　分（　　時間　　分）	
停留料　　　　  円	

離　　陸	
月　　日　　時　　分	

使用料	
合計　　　　　　　　　　円	

納付方法	
1　即時納付　　　　　　2　その他	

備考（着陸・離陸・停留）、使用施設の欄及び使用目的の欄については、該当事項を○で
囲んでください。