境　界　確　認　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
栃木県知事　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）

　貴職所管の公共用財産と、隣接民有地との境界を確認いただきたく、下記のとおり申請いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　境界確認を申請する公共用財産及び隣接民有地
栃木県所管の公共用財産	隣接民有地	摘　　　要	
所　　　　　　在	用　　途	所　　　　　　在	用　　途		
					
２　境界確認を申請する理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため官民境界を明確にしたい。

３　その他

（記載要綱）
１　公共用財産の所在は、郡・市・町・村・大字・字名及び××番地先と表示すること。
２　用途の欄は、当該財産の用途（道路名・河川名）を記入すること。
３　申請者が土地家屋調査士等に申請事務を委任する場合は、下欄に署名及び捺印し、申請代理人を指定し
　てください。

　　私は、境界確認申請に要する図書及び資料の作成並びに提出、実測平面図作成者として現地立会　
　い、境界協定書の提出及び受領に関する事務処理を申請代理人に委任します。　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請代理人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　（電話）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	

※	裏面に続く

（裏面）

（添付書類及び図面）
　１　案内図
　　　代表的な目的物から申請地までの経路を示したもの
　２　位置図
　　　住宅地図等に着色・曳き出し線を入れる等申請箇所を明示したもの
　３　公図等の写し
　　　法務局備付の図面（以下「公図等」という。）から申請箇所及びその隣接地の全部を転写（着色箇所
　　は同様に着色し、申請箇所には曳き出し線等を入れて明示する。）し、次に掲げる亊項を記入したもの
　　　ア　郡・市・町・村・大字・字・地番・地目及び土地所有者名
　　　イ　当該公図等を保管する法務局名
　　　ウ　当該公図等の転写年月日及び転写者の氏名・押印
　４　隣接する土地の所有者一覧表（様式あり）
　５　実測図（境界立会前の協議用）
　６　その他所長が必要と認める書類（申請地付近の土地に係る既存地積測量図 等）
　７　土木事務所から提供させていただく書類（土木事務所に備え付けてある場合）
　　　　〔道路〕道路台帳附図（測定基図、敷地図）
　　　　〔河川〕河川区域図
　　　　〔道路・河川 共通〕申請地付近の土地に係る過去の境界協定図写し、用地測量図

　　　

公共用財産に隣接する土地の所有者一覧表

　
　
　
　
　
　
隣
　
　
　
接
　
　
　
民
　
　
　
有
　
　
　
地
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	所　　　在　　　地	所　有　者　住　所	所有者氏名又は名称	備　考	
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
			
（5　　　　　　　　　）		
　（注）　土地の所在地は登記簿上の地番を、所有者は登記簿上の所有者を記載してください。