ヒヤリハット事例：

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学校名・学年等	学校　　　　年　　　　組　　　男　・　女	
発 生 日 時	平成　　　年　　　月　　　日（　　）　　　　：　	
発生の時間	□給食　　　□休み時間　　　□授業中（　　　　）　　□その他（　　　　　）	
救急車の要請	□あり　　　□なし	受診医療機関	〇〇〇〇病院	

基 礎 情 報	□学校生活管理指導表　　□個別の取組プラン　　□緊急時の対応
□抗ヒスタミン薬（　　　　　　　　）　□ステロイド（　　　　　　　　　）
□アドレナリン自己注射薬（エピペン）	
事 例 内 容	□初発　　　　□誤食　　　　□運動　　　　□その他（　　　　　　　　　）	
アレルゲン	□あり（　　　　　　　　　）　□受診後判明（ キウイフルーツ）　　□不明	
場所	発生の状況と経過	対応と処置	

教

室

保

健

室

			

【振り返りのポイント】
□予防策はなかったか。　　□時間のロスはなかったか。　　□校内体制は万全であったか。