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更新日:2026年6月10日
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| 様式 | 病名等 | 備考 |
| 様式1 | 統合失調症、そううつ病、急性一過性精神病性障害、持続性妄想性障害等関係 | 精神障害に関するもの |
| 様式2 | てんかん関係 | |
| 様式3 | 再発性の失神、反射性(神経調整性)失神関係 | 不整脈に関するものを除く |
| 様式4 | 再発性の失神、不整脈を原因とする失神(植え込み型除細動器を植え込んでいる者)関係 | |
| 様式4ー2 | 不整脈を原因とする再発性の失神(ペースメーカーを植え込んでいる場合)関係 | ペースメーカーの植え込み後に不整脈により意識を失った場合 |
| 様式4ー3 | 不整脈を原因とする再発性の失神(ペースメーカーを植え込んでいる場合)関係 | ペースメーカーの植え込み後に不整脈により意識を失っていない場合 |
| 様式4-4 | 不整脈を原因とする再発性の失神(その他の場合)関係 | 除細動器・ペースメーカー植え込み以外の場合 |
| 様式4-5 | その他特定の原因による再発性の失神(起立性低血圧等の場合)関係 | 様式3、4、4-2、4-3、4-4以外の場合 |
| 様式5-1 | 薬剤性低血糖症(過去1年以内に意識消失がない場合)関係 | 糖尿病に関するもの |
| 様式5-2 | 薬剤性低血糖症(過去1年以内に意識消失がある場合)関係 | 糖尿病に関するもの |
| 様式5-3 | その他の低血糖症(腫瘍性疾患、内分泌疾患、肝疾患、インスリン自己免疫症候群等)関係 | 糖尿病以外の低血糖に関するもの |
| 様式6 | 重度の睡眠症状を呈する睡眠障害関係 | 過睡症状に関するもの(不眠症状は様式1) |
| 様式7 | 脳卒中(脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、一過性脳虚血発作等又は脳腫瘍等)関係 | 脳疾患に関するもの |
| 様式8 | アルコール中毒者関係 | アルコール依存症に関するもの(アルコールの影響による精神障害は様式1) |
| 様式9 | 認知症関係 | |
| 様式10 | 道路交通法施行令第33条の2の3第3項第3号に掲げる病気のうち精神障害に係るもの以外のもの | 様式1から様式9以外の自動車等の安全な運転に支障を及ぼす病気に関するもの |
お問い合わせ
交通部運転免許管理課
〒322-0017鹿沼市下石川681 運転免許センター
電話番号:0289-76-0110(代表)