ホーム > 福祉・医療 > 医療 > 難病 > 特定疾患治療研究事業についてご案内します > 申請に必要な書類や申請先について

ここから本文です。

更新日:2019年2月19日

申請に必要な書類や申請先について

 新しい難病医療費助成制度の申請について

 1 申請から結果通知までの流れについて

 (1) 申請の手順は、以下のとおりです。

  1. この事業の対象者となる方をご案内していますので、再度、ご確認ください。
  2. それぞれの区分に応じた申請書の様式をお選びください。
  3. 各申請書の様式に、申請の際に必要となる書類が記載されていますので、それらの書類をすべてそろえ、患者の方がお住まいになっている地域を管轄している各健康福祉センターまたは宇都宮市保健所に申請書類を提出してください。

申請に関するお知らせ

  • 対象疾患に対する治療が行われていない場合や経過観察中の場合、病状や検査結果が各疾患毎の認定基準に達しない場合は、承認されないことがありますので、事前に主治医の先生と相談の上、ご申請ください。 
  • 医療受給者証の有効期間開始日や変更内容の適用日は、患者の方がお住まいになっている地域を管轄している各健康福祉センターまたは宇都宮市保健所が、申請書と必要書類がそろって提出されたことを確認し、受理した日からとなります。 

 (2) 結果が出るまでの流れは、以下のとおりです。

  1. 受理した申請書類は、専門医師で構成された「特定疾患審査専門部会」において医学的な審査が行われ、事業の対象者となるか否かが決定されます。
  2. 認定の場合は「医療受給者証」、認定にならない場合はその旨が通知されます。

結果通知に関するお知らせ

申請書の受付から結果通知までは、通常、概ね2~3ヶ月の期間を要します。また、医学的な審査で、治療内容等に疑義が生じた場合は、医療機関に照会を行うため、更に時間を要する場合もありますので、あらかじめ、ご了承ください。

 2 申請書の様式について

 申請書の様式は区分ごとに分かれており、以下のとおりです。

申請の区分 対象となる主な方 申請書の様式
新規申請

・はじめて申請する方や、過去に医療受給者証を持っていたが、現在は有効な医療受給者証を持っていない方

・他の都道府県で発行された、国が指定した疾患についての医療受給者証をお持ちで、新たに栃木県に転入された方

様式第1号(ワード:83KB) 
更新申請 現在、医療受給者証をお持ちの方で、有効期間の延長を申請する方 様式第4号(ワード:38KB)
病名追加申請 現在、医療受給者証をお持ちの方で、別の疾患で申請する方 様式第6号(ワード:48KB)
変更申請

患者の方の氏名、住所、加入医療保険、受診医療機関及び書類の郵送先を変更する方

様式第7号(ワード:82KB)
再交付申請 医療受給者証をなくしたり、汚したりしてしまった方 様式第8号(ワード:40KB)
治療費の請求
(医療保険分)
申請後、医療受給者証がお手元に届く間に、医療機関に対して認定された疾病に関する治療費を支払った方 様式第11-1号(PDF:181KB)
治療費の請求
(介護保険分)
申請後、医療受給者証がお手元に届く間に、介護事業者に対して認定された疾病に関する介護サービス費を支払った方 様式第11-2号(PDF:162KB)
終了報告 病気が治癒された方や栃木県外に転出される方、患者の方がお亡くなりになった場合のご遺族の方 様式第12号(ワード:41KB)

 

 

医療機関へのお知らせ

 患者の方の受給者証に医療機関を記載をする際は、事前に、栃木県と医療機関で委託契約を締結しておく必要があります。そのため、患者の方から新たに、栃木県との契約が未締結の医療機関での受診希望があった場合、栃木県から該当の医療機関あてにご連絡を致しますので、その際は契約についてご検討の上、次の書類を提出していただきますよう、ご協力をお願い致します。

提出書類:委託契約書を2通

委託契約書の様式は、こちらです。(PDF:154KB)

(※委託契約書の印刷や押印方法については、こちらをご参照ください。)(PDF:185KB)

提出先:〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20                                            栃木県保健福祉部健康増進課 難病対策担当

 

 3 臨床調査個人票について

 臨床調査個人票の様式は、疾患ごとに、以下のとおりです。

  国の指定した疾患  

ご利用の際の注意点

  • はじめて申請する方や、過去に医療受給者証を持っていたが現在は持っておらず、今回改めて申請する方は「新規」の臨床調査個人票をご利用ください。
  • 現在、医療受給者証をお持ちの方で、有効期間の延長を申請する方は「更新」の臨床調査個人票をご利用ください。
  • 主治医の先生に臨床調査個人票の記載をお願いする際は、「診断の基準」も一緒にお渡し頂き、現在の病状と「診断の基準」の内容についてよくご相談ください。
  • 主治医の先生が、臨床調査個人票に加え、患者の方の病状について補足説明が必要と判断した場合は、【医師の意見書】の様式をご利用ください。

   ⇒【医師の意見書】(必要な場合のみご利用ください。)(PDF:172KB)

国が指定した疾患

疾患名 臨床調査個人票 診断の基準
スモン 新規(PDF:47KB) - 基準(PDF:23KB)
難治性の肝炎のうち劇症肝炎 更新(PDF:115KB) 基準(PDF:51KB) 
重症急性膵炎 更新(PDF:100KB) 基準(PDF:45KB) 
プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。) 新規(PDF:127KB) 更新(PDF:86KB) 基準(PDF:106KB) 

県が指定した疾患

疾患名 臨床調査個人票 診断の基準

難治性ネフローゼ症候群

  県単独事業「難治性ネフローゼ症候群」とし      ての申請受付は終了しました。

  国庫補助事業「一次性ネフローゼ症候群(外部サイトへリンク)」にて申請をお願いします。

                 

   

 
    -  

 4 高額療養費の所得区分確認に必要な同意書について

 高額療養費の所得区分を確認する際に必要となる、同意書の様式は以下のとおりです。

 【高額療養費の所得区分確認に必要な同意書】(ワード:31KB) 

 5 申請書の提出先について

 申請書等の提出先は、以下のとおりです。

患者の方が
お住まいの地域
申請の窓口
(管轄の行政機関)
担当課 住所 電話番号
宇都宮市 宇都宮市保健所 保健予防課 〒321-0974
宇都宮市竹林町972
028-626-1114
鹿沼市 県西健康福祉センター 健康対策課
栄養難病
〒322-0068
鹿沼市今宮町1664-1
0289-62-6225
真岡市・益子町・
茂木町・市貝町・芳賀町
県東健康福祉センター 健康対策課
栄養難病
〒321-4305
真岡市荒町116-1
0285-82-3323
小山市・下野市・
上三川町・野木町
県南健康福祉センター 健康対策課
栄養難病
〒323-0811
小山市犬塚3-1-1
0285-22-1509
大田原市・那須塩原市・那須町 県北健康福祉センター 健康対策課
栄養難病
〒324-8585
大田原市住吉町2-14-9
0287-22-2679
足利市・佐野市 安足健康福祉センター 健康対策課
栄養難病
〒326-0032
足利市真砂町1-1
0284-41-5895
日光市 今市健康福祉センター 保健衛生課 〒321-1263
日光市瀬川51-8
0288-21-1066
那須烏山市・那珂川町 烏山健康福祉センター 保健衛生課 〒321-0621
那須烏山市中央1-6-92
0287-82-2231
栃木市・壬生町 栃木健康福祉センター 保健衛生課 〒328-8504
栃木市神田町6-6
0282-22-4121
矢板市・さくら市・
塩谷町・高根沢町
矢板健康福祉センター 保健衛生課 〒329-2163
矢板市鹿島町20-22
0287-44-1297

 

ページの先頭へ戻る

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康増進課 難病対策担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館5階

電話番号:028-623-3086

ファックス番号:028-623-3920

Email:kenko-zoshin@pref.tochigi.lg.jp

広告