各種申請・届出等様式（老人福祉法及び社会福祉法関係）

1 老人福祉施設（老人福祉法第5条の3）に関する様式

特別養護老人ホーム及び養護老人ホームに関する様式 

• 老人ホーム設置届（別記様式第7号）（ワード：34KB） ※届出者が市町村又は独立行政法人である場合
• 老人ホーム設置認可申請書（別記様式第8号）（ワード：34KB） ※申請者が社会福祉法人である場合

      設置届出・認可申請に必要な添付書類、チェックリストはこちら（ZIP：541KB）を確認してください。

 なお、老人福祉法上の特別養護老人ホームの認可等手続きにあたっては、併せて介護保険法上の指定等の手続きも必要となりますので、下記リンクから御確認ください。
〇介護保険事業所の指定、変更、更新、休廃止等の手続き

• 老人ホーム事業開始届（別記様式第9号）（ワード：33KB）
• 老人ホーム事業変更届（別記様式第10号）（ワード：28KB）
• 老人ホーム廃止、休止若しくは入所定員の減少または増加の届 （別記様式第11号）（ワード：34KB）※ 届出者が市町村又は独立行政法人である場合
• 老人ホーム廃止、休止若しくは入所定員の減少または増加の認可申請（別記様式第12号）（ワード：33KB）※ 申請者が社会福祉法人である場合

事業変更届出、入所定員の増加の届出・認可申請に必要な添付書類、チェックリストはこちら（ZIP：550KB）を確認してください。（届出・認可申請例：増床による定員増加、ショート転換による手続）

軽費老人ホームに関する様式

• 軽費老人ホーム設置（別記様式第13号）（ワード：31KB）
• 軽費老人ホーム事業変更届（別記様式第15号）（ワード：32KB）

老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、老人介護支援センターに関する様式

• 老人デイサービスセンター等設置届（別記様式第4号）（ワード：33KB）
• 老人デイサービスセンター等変更届（別記様式第5号）（ワード：38KB）
• 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（別記様式第6号）（ワード：50KB） 

2 老人居宅生活支援事業（老人福祉法第5条の2）に関する様式

• 老人居宅生活支援事業開始届（別記様式第1号）（ワード：41KB）
• 老人居宅生活支援事業変更届（別記様式第2号）（ワード：46KB）
• 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（別記様式第3号）（ワード：47KB）

該当サービス（県指定サービスのみ） 

老人福祉法上のサービス名	介護保険法上のサービス名
老人居宅介護等事業	訪問介護
老人デイサービス事業 （他の施設と共用している場合）	通所介護
老人短期入所事業 （他の施設と共用している場合）	（介護予防）短期入所生活介護 （併設事業所型、空床利用型）

 

3 社会福祉法人の設立認可等の手続に必要な様式

• 社会福祉法人の設立認可に関する様式（ZIP：2,046KB）
• 社会福祉法人定款変更に関する様式（ZIP：195KB）
• 基本財産処分承認に関する様式（ZIP：64KB）
• 基本財産担保提供承認に関する様式（ZIP：140KB）

4 協力医療機関に関する届出書（1年に1回以上）

 令和6年度から、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。
詳細は下記のページを御確認ください。

「協力医療機関に関する届出書」の提出について

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