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ホーム > 子育て・福祉・医療 > 高齢者 > 介護保険 > 事業者の方へ（各種手続き) > 介護保険事業所の指定、変更、更新、休廃止等の手続き > 様式集（介護保険事業者）
更新日：2021年10月4日
ここから本文です。
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様式番号 |
様式名 | 様式(Excel) |
|---|---|---|
| 第1号 | 指定居宅サービス事業所・介護保険施設・ 指定介護予防サービス事業所指定（許可）申請書 |
第1号（エクセル：43KB） |
| 第1号の2 | 指定居宅サービス事業所・介護保険施設・ 指定介護予防サービス事業所指定（許可）更新申請書 |
第1号の2（エクセル：28KB） |
| 付表1 | 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表1（エクセル：29KB） |
| 付表2 | （介護予防）訪問入浴介護の指定に係る記載事項 | 付表2（エクセル：22KB） |
| 付表3 | （介護予防）訪問看護の指定に係る記載事項 | 付表3（エクセル：27KB） |
| 付表4 | （介護予防）訪問リハビリテーションの指定に係る記載事項 | 付表4（エクセル：27KB） |
| 付表5 | （介護予防）居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 | 付表5（エクセル：23KB） |
| 付表6 | 通所介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表6（エクセル：48KB） |
| 付表7 | （介護予防）通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 | 付表7（エクセル：34KB） |
| 付表8-1 | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） | 付表8-1（エクセル：33KB） |
| 付表8-2 | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
付表8-2（エクセル：38KB） |
| 付表8-3 | （介護予防）短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
付表8-3（エクセル：39KB） |
| 付表9 | （介護予防）短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表9（エクセル：44KB） |
| 付表10 | （介護予防）特定施設入居者介護事業所の指定に係る記載事項 | 付表10（エクセル：26KB） |
| 付表11 | （介護予防）福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 | 付表11（エクセル：17KB） |
| 付表12 | （介護予防）特定福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 | 付表12（エクセル：17KB） |
| 付表13 | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 | 付表13（エクセル：36KB） |
| 付表14 | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 | 付表14（エクセル：45KB） |
| 付表15 | 介護医療院の許可に係る記載事項 | 付表15（エクセル：61KB） |
なお、申請様式については厚生労働省が示している全国統一の様式に準ずるものとなっています。
| 様式番号 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 参考様式1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 様式1（ZIP：1,767KB） |
| 参考様式2 | 平面図 | 様式2（エクセル：13KB） |
| 参考様式3 | 設備・備品一覧表 | 様式3（エクセル：15KB） |
| 参考様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 様式4（エクセル：12KB） |
| 参考様式5 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | 様式5（エクセル：14KB） |
| 参考様式6 | 誓約書 | 様式6（エクセル：29KB） |
| 参考様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 様式7（エクセル：11KB） |
| 参考様式8 | 経歴書 | 様式8（ワード：44KB） |
| 参考様式9 | 兼務職員一覧 | 様式9（エクセル：30KB） |
お問い合わせ
高齢対策課 介護サービス班介護事業者チーム
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