重要なお知らせ
更新日：2025年3月17日
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地方公務員災害補償基金栃木県支部が作成した「公務災害・通勤災害事務処理の手引」（令和7年3月）です。
事務処理の参考にしてください。
公務災害・通勤災害の認定補償手続等に必要な各種様式・記入例です。
| 様式名等 | 様式 | 記入例 | |
| 1 | 公務災害認定請求書 | 様式（ワード：30KB） | 記入例（PDF：357KB） |
| 2 | 通勤災害認定請求 | 様式（ワード：30KB） | 記入例（PDF：190KB） |
| 3 | 診断書 | ー | 記入例（PDF：38KB） |
| 4 | 災害現認書 | 様式（ワード：19KB） | 記入例（PDF：64KB） |
| 5 | 現場見取図 | 様式（ワード：24KB） | 記入例（PDF：271KB） |
| 6 | 災害発生状況見取図 | 様式（ワード：17KB） | 記入例（PDF：31KB） |
| 7 | 負傷部位略図 | 様式（ワード：72KB） | 記入例（PDF：47KB） |
| 8 | 経路図 | 様式（ワード：17KB） | 記入例（PDF：2,183KB） |
| 9 | 第三者加害報告書 | 様式（ワード：32KB） | 記入例（PDF：161KB） |
| 10 | 事実確認書 | 様式（ワード：18KB） | ー |
| 11 | 事故発生状況報告書 | 様式（ワード：291KB） | 記入例（PDF：171KB） |
| 12 | 誓約書 | 様式（ワード：20KB） | ー |
| 13 | 既往歴報告書 | 様式（ワード：72KB） | ー |
| 14 | 腰痛症の公務災害発生状況に関する調書 | 様式（エクセル：44KB） | ー |
| 15 | 上肢業務の調査項目表 | 様式（ワード：22KB） | ー |
| 16 | 心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 | 様式（エクセル：59KB） | ー |
| 17 | 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 | 様式（ワード：21KB） | ー |
| 18 | 正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 | 様式（ワード：20KB） | ー |
| 19 | 災害発生前の身体・生活状況 | 様式（ワード：20KB） | ー |
| 20 | 肉体的・精神的不調和の状況 | 様式（ワード：20KB） | ー |
| 21 | 遅延理由書（公務災害・通勤災害認定請求） | ー | 記入例（PDF：40KB） |
| 様式名 | 様式 | 記入例 | |
| 1 |
療養補償請求書（様式第6号（指定医療機関以外）） 1号紙・2号紙 |
様式（エクセル：41KB） | 記入例（PDF：310KB） |
| 2 |
療養補償請求書（様式第6号（薬局用）） 1号紙・3号紙 |
様式（エクセル：38KB） | ー |
| 3 | 療養補償請求書（施術料） | 様式（エクセル：37KB） | ー |
| 4 | 上級室・個室等証明書 | 様式（ワード：22KB） | 記入例（PDF：49KB） |
| 5 | 補装具等証明書 | 様式（ワード：19KB） | 記入例（PDF：65KB） |
| 6 | 通院・移送費明細書 | 様式（ワード：24KB） | 記入例（PDF：60KB） |
| 7 | 経路図 | 様式（ワード：18KB） | 記入例（PDF：236KB） |
| 8 | 転医届 | 様式（ワード：20KB） | 記入例（PDF：51KB） |
| 9 | 看護証明書 | 様式（ワード：20KB） | 記入例（PDF：53KB） |
| 10 | 遅延理由書（療養補償請求） | ー | 記入例（PDF：44KB） |
| 様式名 | 様式 | 記入例 | |
| 1 | 治ゆ届 | 様式（ワード：20KB） | 記入例（PDF：64KB） |
| 2 | 第三者加害行為現状（結果）報告書 | 様式（ワード：25KB） | 記入例（PDF：81KB） |
| 3 | 残存障害診断書 | 様式（エクセル：72KB） | ー |
| 4 | 日常生活状況申立書 | 様式（エクセル：20KB） | ー |
| 様式名 | 様式 | |
| 1 | 個人情報に係る通知 | 様式（ワード：17KB） |
| 2 | 個人情報に係る同意書 | 様式（ワード：26KB） |
| 3 | 療養の給付請求書 | 様式（ワード：22KB） |
| 4 | 地方公務員災害補償療養費請求書（指定医療機関） |
お問い合わせ
職員厚生課 健康管理担当
〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館3階
電話番号：028-623-2045
ファックス番号：028-623-2042