申請・届出様式一覧

• 医療法に基づく病院、診療所及び助産所に関する申請・届出様式は以下のとおりです。（医療法人に係る手続きを除く。）
• 提出先は、所在地を所管する県健康福祉センター（宇都宮市の場合は宇都宮市保健所）です。
• 提出部数は、健康福祉センター又は宇都宮市保健所に提出いただく部数です。保険医療関係の手続等のため、控えが必要な申請（届出）者は、適宜必要部数を準備してください。 

 （第1号様式）病院開設許可申請書

 （第2号様式）汚水排出状況書

 （第3号様式）診療所開設許可申請書

 （第4号様式）助産所開設許可申請書（ワード：48KB）

 （第4号の2様式）診療所の病床設置許可申請書（ワード：55KB）

 （第4号の3様式）診療所の一般病床設置届（ワード：41KB）

 （第5号様式）病院（診療所、助産所）開設許可事項中一部変更許可申請書（ワード：33KB）

 （第5号の2様式）診療所の病床設置許可事項中一部変更許可申請書（ワード：33KB）

 （第6号様式）開設届（ワード：43KB）

 （第7号様式）病院（診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（ワード：33KB）

 （第7号の2様式）診療所の病床（一般病床）設置許可（届出）事項中一部変更届（ワード：33KB）

 （第8号様式）診療所開設届（ワード：100KB）

 （第9号様式）助産所開設届（ワード：50KB）

 （第10号様式）地域医療支援病院名称使用承認申請書（ワード：44KB）

 （第11号様式）病院（診療所、助産所）休止（廃止）届

 （第12号様式）病院（診療所、助産所）再開届（ワード：31KB）

 （第13号様式）病院（診療所、助産所）開設者死亡（失そう）届

 （第14号様式）専属薬剤師免除許可申請書

 （第15号様式）開設者が他の者を管理者とする許可申請書（ワード：31KB）

 （第16号様式）病院（診療所、助産所）管理者兼任許可申請書（ワード：42KB）

 （第17号様式）地域医療支援病院業務報告書（ワード：30KB）

 （第18号様式）医師宿直免除認定申請書（ワード：35KB）

 （第20号様式）病院（診療所、助産所）使用許可申請書

 （第21号様式）診療用エックス線装置備付届

 （第22号様式）診療用高エネルギー放射線発生装置備付届

（第22号の2様式）診療用粒子線照射装置備付届（ワード：60KB）

 （第23号様式）診療用放射線照射装置備付届

 （第24号様式）診療用放射線照射器具備付届

 （第24号の2様式）放射性同位元素装備診療機器備付届（ワード：53KB）

 （第25号様式）診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届

 （第26号様式）診療用放射線照射器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用届

 （第27号様式）診療用エックス線装置に関する変更届

 （第28号様式）診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届

（第28号の2様式）診療用粒子線照射装置に関する変更届（ワード：29KB）

 （第29号様式）診療用放射線照射装置に関する変更届

 （第30号様式）診療用放射線照射器具に関する変更届

 （第30号の2様式）放射性同位元素装備診療機器に関する変更届（ワード：30KB）

 （第31号様式）診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する変更届

 （第32号様式）診療用エックス線装置廃止届（ワード：31KB）

 （第33号様式）診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届（ワード：31KB）

（第33号の2様式）診療用粒子線照射装置廃止届（ワード：30KB）

 （第34号様式）診療用放射線照射装置廃止届（ワード：32KB）

 （第35号様式）診療用放射線照射器具廃止届（ワード：32KB）

 （第35号の2様式）放射性同位元素装備診療機器廃止届（ワード：31KB）

 （第36号様式）診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届

 （第37号様式）診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

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