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更新日:2020年3月31日

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申請・届出様式一覧

  • 医療法に基づく病院、診療所及び助産所に関する申請・届出様式は以下のとおりです。(医療法人に係る手続きを除く。)
  • 提出先は、所在地を所管する県健康福祉センター(宇都宮市の場合は宇都宮市保健所)です。
  • 提出部数は、健康福祉センター又は宇都宮市保健所に提出いただく部数です。保険医療関係の手続等のため、控えが必要な申請(届出)者は、適宜必要部数を準備してください。 

 (第1号様式)病院開設許可申請書

 (第2号様式)汚水排出状況書

 (第3号様式)診療所開設許可申請書

 (第4号様式)助産所開設許可申請書

 (第4号の2様式)診療所の病床設置許可申請書

 (第4号の3様式)診療所の一般病床設置届

 (第5号様式)病院(診療所、助産所)開設許可事項中一部変更許可申請書

 (第5号の2様式)診療所の病床設置許可事項中一部変更許可申請書

 (第6号様式)開設届(ワード:43KB)

 (第7号様式)病院(診療所、助産所)開設許可(届出)事項中一部変更届

 (第7号の2様式)診療所の病床(一般病床)設置許可(届出)事項中一部変更届

 (第8号様式)診療所開設届(ワード:99KB)

 (第9号様式)助産所開設届

 (第10号様式)地域医療支援病院名称使用承認申請書

 (第11号様式)病院(診療所、助産所)休止(廃止)届

 (第12号様式)病院(診療所、助産所)再開届

 (第13号様式)病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届

 (第14号様式)専属薬剤師免除許可申請書

 (第15号様式)開設者が他の者を管理者とする許可申請書

 (第16号様式)病院(診療所、助産所)管理者兼任許可申請書

 (第17号様式)地域医療支援病院業務報告書

 (第18号様式)医師宿直免除認定申請書(ワード:35KB)

 (第20号様式)病院(診療所、助産所)使用許可申請書

 (第21号様式)診療用エックス線装置備付届

 (第22号様式)診療用高エネルギー放射線発生装置備付届

(第22号の2様式)診療用粒子線照射装置備付届

 (第23号様式)診療用放射線照射装置備付届

 (第24号様式)診療用放射線照射器具備付届

 (第24号の2様式)放射性同位元素装備診療機器備付届

 (第25号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届

 (第26号様式)診療用放射線照射器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用届

 (第27号様式)診療用エックス線装置に関する変更届

 (第28号様式)診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届

(第28号の2様式)診療用粒子線照射装置に関する変更届

 (第29号様式)診療用放射線照射装置に関する変更届

 (第30号様式)診療用放射線照射器具に関する変更届

 (第30号の2様式)放射性同位元素装備診療機器に関する変更届

 (第31号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する変更届

 (第32号様式)診療用エックス線装置廃止届

 (第33号様式)診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届

(第33号の2様式)診療用粒子線照射装置廃止届

 (第34号様式)診療用放射線照射装置廃止届

 (第35号様式)診療用放射線照射器具廃止届

 (第35号の2様式)放射性同位元素装備診療機器廃止届

 (第36号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届

 (第37号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

お問い合わせ

医療政策課 医療指導担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階

電話番号:028-623-3084

ファックス番号:028-623-3131

Email:iryo@pref.tochigi.lg.jp