申請・届出様式一覧

• 医療法に基づく病院、診療所及び助産所に関する申請・届出様式は以下のとおりです。（医療法人に係る手続きを除く。）
• 提出先は、所在地を所管する県健康福祉センター（宇都宮市の場合は宇都宮市保健所）です。
• 提出部数は、健康福祉センター又は宇都宮市保健所に提出いただく部数です。保険医療関係の手続等のため、控えが必要な申請（届出）者は、適宜必要部数を準備してください。 

 （第1号様式）病院開設許可申請書

 （第2号様式）汚水排出状況書

 （第3号様式）診療所開設許可申請書

 （第4号様式）助産所開設許可申請書

 （第4号の2様式）診療所の病床設置許可申請書

 （第4号の3様式）診療所の一般病床設置届

 （第5号様式）病院（診療所、助産所）開設許可事項中一部変更許可申請書

 （第5号の2様式）診療所の病床設置許可事項中一部変更許可申請書

 （第6号様式）病院（診療所、助産所）開設届＋（添付資料）地域で不足する外来医療機能等に係る意向確認書）（ワード：21KB）

　※ただし、「地域で不足する外来医療機能等に係る意向確認書」の提出については、歯科を除きます。

 （第7号様式）病院（診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届

 （第7号の2様式）診療所の病床（一般病床）設置許可（届出）事項中一部変更届

 （第8号様式）診療所開設届（ワード：98KB）＋（添付資料）地域で不足する外来医療機能等に係る意向確認書）（ワード：21KB）

　※ただし、「地域で不足する外来医療機能等に係る意向確認書」の提出については、歯科を除きます。

 （第9号様式）助産所開設届

 （第10号様式）地域医療支援病院名称使用承認申請書

 （第11号様式）病院（診療所、助産所）休止（廃止）届

 （第12号様式）病院（診療所、助産所）再開届

 （第13号様式）病院（診療所、助産所）開設者死亡（失そう）届

 （第14号様式）専属薬剤師免除許可申請書

 （第15号様式）開設者が他の者を管理者とする許可申請書

 （第16号様式）病院（診療所、助産所）管理者兼任許可申請書

 （第17号様式）地域医療支援病院業務報告書

 （第18号様式）医師宿直免除認定申請書

 （第20号様式）病院（診療所、助産所）使用許可申請書

 （第21号様式）診療用エックス線装置備付届

 （第22号様式）診療用高エネルギー放射線発生装置備付届

（第22号の2様式）診療用粒子線照射装置備付届

 （第23号様式）診療用放射線照射装置備付届

 （第24号様式）診療用放射線照射器具備付届

 （第24号の2様式）放射性同位元素装備診療機器備付届

 （第25号様式）診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届

 （第26号様式）診療用放射線照射器具、診療用放射線同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用届

 （第27号様式）診療用エックス線装置に関する変更届

 （第28号様式）診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届

（第28号の2様式）診療用粒子線照射装置に関する変更届

 （第29号様式）診療用放射線照射装置に関する変更届

 （第30号様式）診療用放射線照射器具に関する変更届

 （第30号の2様式）放射性同位元素装備診療機器に関する変更届

 （第31号様式）診療用放射線同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する変更届

 （第32号様式）診療用エックス線装置廃止届

 （第33号様式）診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届

（第33号の2様式）診療用粒子線照射装置廃止届

 （第34号様式）診療用放射線照射装置廃止届

 （第35号様式）診療用放射線照射器具廃止届

 （第35号の2様式）放射性同位元素装備診療機器廃止届

（第36号様式）診療用放射線同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届

（第37号様式）診療用放射線同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

お問い合わせ