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更新日:2013年4月1日

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診療用高エネルギー放射線発生装置

(第22号様式)診療用高エネルギー放射線発生装置備付届(ワード:37KB)

概要

病院又は診療所に、診療用高エネルギー放射線発生装置(診療の用に供する1メガ電子ボルト以上のエネルギーを有する電子線又はエックス線の発生装置)を備えようとするときに使用する様式です。

提出期日 備付前
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院又にあっては2部)
添付書類

(1)隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図
(2)使用室の画壁等の外側の放射線線量測定結果報告書の写し
(3)その他知事が必要と認める書類

根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第1号・第25条

(第28号様式)診療用高エネルギー放射線発生装置に関する変更届(ワード:20KB)

概要

診療用高エネルギー放射線発生装置について次の事項を変更するときに使用する様式です。
(1)診療用高エネルギー放射線発生装置の製作者名及び型式
(2)診療用高エネルギー放射線発生装置の定格出力
(3)診療用高エネルギー放射線発生装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
(4)診療用高エネルギー放射線発生装置及び診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

提出期日 変更前
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
添付書類

(1)【診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の変更の場合】隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図
(2)診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の画壁等の外側の放射線線量測定結果報告書の写し(「概要」の(3)のみを変更した場合を除く。)
(3)その他知事が必要と認める書類

根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第11号・第29条第2項

 (第33号様式)診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届 (ワード:20KB)

概要 病院又は診療所に、診療用高エネルギー放射線発生装置を備えなくなったときに使用する様式です。
提出期日 廃止後10日以内
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第12号・第29条第1項

お問い合わせ

医療政策課 医療指導担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階

電話番号:028-623-3084

ファックス番号:028-623-3131

Email:iryo@pref.tochigi.lg.jp