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更新日:2014年4月1日

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診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

(第25号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届(ワード:68KB)

概要

病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えようとするときに使用する様式です。

提出期日 備付前
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
添付書類

(1)病院又は診療所の配置図及び平面図
(2)隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射性同位元素使用施設(準備室、使用室、治療病室、貯蔵室及び廃棄施設)の平面図及び側面図
(3)診療用放射性同位元素使用室、廃水処理施設及び廃棄施設等の詳細図
(4)貯留槽及び希釈槽の詳細図
(5)排風機及び廃棄浄化装置の詳細図
(6)給水及び排水並びに給気及び排気の経路図
(7)使用室の画壁等の外側の放射線線量測定結果報告書の写し
(8)使用室の標識等の位置を示した平面図((2)の平面図に記入した場合は、添付不要)
(9)【陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えようとする場合】サイクトロン装置等により作成された陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の廃棄方法に係る防止法第4条の2第2項に規定する申請書及び同法第9条第1項に規定する許可証の写し
(10)その他知事が必要と認める書類

根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第8号・第28条第1項

(第26号様式)診療用放射線照射器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届(ワード:26KB)

概要

病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えているときに使用する様式です。

提出期日 毎年12月20日まで
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第9号・第28条第2項

(第31号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する変更届(ワード:20KB)

概要

次に該当するときに使用する様式です。

1 診療用放射性同位元素について次の事項を変更するとき
(1)その年に使用を予定する診療用放射性同位元素の種類ごとのベクレル単位の最大貯蔵予定数量、1日の最大使用予定数量、3月間の最大使用予定数量
(2)診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師に関する事項
(3)診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
2 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素について次の事項を変更するとき
(1)陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類ごとのベクレル単位の最大貯蔵予定数量、1日の最大使用予定数量、3月間の最大使用予定数量
(2)陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師に関する事項
(3)陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器及び廃棄施設並びに陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

提出期日 変更前
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
添付書類

1 診療用放射性同位元素使用施設(準備室、使用室、治療病室、貯蔵室及び廃棄施設)の変更の場合
隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射性同位元素使用施設の平面図及び側面図
2 陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用施設(準備室、使用室、待機室、治療病室、貯蔵室及び廃棄施設)の変更の場合
隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用施設の平面図及び側面図

根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第11号・第29条第2項

(第36号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届(ワード:21KB)

概要 病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えなくなったときに使用する様式です。
提出期日 廃止後10日以内
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第13号・第29条第3項

(第37号様式)診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届(ワード:20KB)

概要 病院又は診療所に、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えなくなり、次の措置を講じたときに使用する様式です。
(1)放射性同位元素による汚染の除去
(2)放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄
提出期日 廃止後30日以内
提出部数 1部(宇都宮市に所在する病院にあっては2部)
根拠条文 医療法第15条第3項、同施行規則第24条第13号・第29条第3項・第30条の24

お問い合わせ

医療政策課 医療指導担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階

電話番号:028-623-3084

ファックス番号:028-623-3131

Email:iryo@pref.tochigi.lg.jp