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更新日：2024年4月17日
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| 概要 |
病院又は医師が常時3人以上勤務する診療所は専属の薬剤師を置かなければなりませんが、例外的に専属の薬剤師を置かないときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 事前 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付資料 | （1）前年度に最も多く処方した医薬品の添付文書の写し （2）その他知事が必要と認める書類 |
| 根拠条文 | 医療法第18条ただし書、同施行規則第7条 |
| 概要 | 病院、診療所又は助産所の開設者が、自ら管理者となることができる者であるにもかかわらず、例外的に他の者を管理者とするときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 事前 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 |
（1）管理者となる医師又は歯科医師の臨床研修修了登録証等の写し又は助産師の免許証の写し |
| 根拠条文 | 医療法第12条第1項ただし書、同施行規則第8条 |
| 概要 | 他の病院、診療所又は助産所を管理する者が、例外的に病院、診療所又は助産所の管理者となるときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 事前 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 | （1）管理者となる医師又は歯科医師の臨床研修修了登録証等の写し又は助産師の免許証の写し （2）管理者となる医師、歯科医師又は助産師の履歴書及び就任承諾書 （3）管理している、及び管理しようとする診療所の位置関係が分かる地図 （4）その他知事が必要と認める書類 |
| 根拠条文 | 医療法第12条第2項、同施行規則第9条 |
| 概要 | 医業を行う病院の管理者は、病院に医師を宿直させなければなりませんが、例外的に医師を宿直させないときに使用する様式です。 |
| 提出期日 | 事前 |
| 提出部数 | 1部 |
| 添付書類 |
（1）医師が適切な診療を行える状態を確保している場合、客観的に当該事項が確認できる医療機関内の規程や内規等 |
| 根拠条文 | 医療法施行規則第9条の15の2 |
| 概要 |
巡回診療及び医療機関外の場所で行う健康診断については、原則として当該実施計画書の作成のほか、診療所開設の手続きが必要ですが、実施主体の既存の医療機関における通常の診療に支障が生じない場合（病院又は診療所の所在する都道府県内で行われる場合等）は、診療所の開設の手続きは不要となります。） 参考：新型コロナウイルス感染症に対応するための「巡回診療の医療法上の取り扱いについて」等の読替えについて（PDF：160KB）(廃止） |
| 提出期日 | 概要書及び実施計画書にあっては事前。実施報告書にあっては実施後速やかに。 |
| 添付書類 | （1）【巡回診療等を実施しようとする者が法人である場合】定款、寄附行為又は条例の写し （2）【巡回診療等を実施しようとする者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師である場合】臨床研修修了登録証の写し （3）【巡回診療車又は巡回診療船であって当該車輛又は船舶内において診療を行なうことができる構造となっているもの（以下「移動診療施設」という。）を利用する場合】その構造設備の概要として、車輌検査証の写し及び車体平面図 （4）その他知事が必要と認める書類 |
| 提出部数 | 1部 |
| 概要 |
県内に所在する実施主体が、巡回診療において予防接種を実施しようとする場合に使用する様式です。 参考：新型コロナウイルス感染症に対応するための「巡回診療の医療法上の取り扱いについて」等の読替えについて（PDF：160KB）（廃止） |
| 提出期日 | 実施計画書については事前。実施計画書と異なって予防接種を実施した場合には、当該月の最後の予防接種実施後速やかに、変更後の内容を記載した予防接種実施報告書を提出する。 |
| 提出部数 | 1部 |
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