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更新日:2020年4月1日

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その他の許可等(病院・診療所・助産所)

(第14号様式)専属薬剤師免除許可申請書(ワード:23KB)

概要

病院又は医師が常時3人以上勤務する診療所は専属の薬剤師を置かなければなりませんが、例外的に専属の薬剤師を置かないときに使用する様式です。

提出期日 事前
提出部数 1部
添付資料 (1)前年度に最も多く処方した医薬品の添付文書の写し
(2)その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第18条ただし書、同施行規則第7条

(第15号様式)開設者が他の者を管理者とする許可申請書(ワード:20KB)

概要 病院、診療所又は助産所の開設者が、自ら管理者となることができる者であるにもかかわらず、例外的に他の者を管理者とするときに使用する様式です。
提出期日 事前
提出部数 1部
添付書類

(1)管理者となる医師又は歯科医師の臨床研修修了登録証等の写し又は助産師の免許証の写し
(2)管理者となる医師、歯科医師又は助産師の履歴書及び就任承諾書
(3)その他知事が必要と認める書類

根拠条文 医療法第12条第1項ただし書、同施行規則第8条

(第16号様式)病院(診療所、助産所)管理者兼任許可申請書(ワード:30KB)

概要 他の病院、診療所又は助産所を管理する者が、例外的に病院、診療所又は助産所の管理者となるときに使用する様式です。
提出期日 事前
提出部数 1部
添付書類 (1)管理者となる医師又は歯科医師の臨床研修修了登録証等の写し又は助産師の免許証の写し
(2)管理者となる医師、歯科医師又は助産師の履歴書及び就任承諾書
(3)管理している、及び管理しようとする診療所の位置関係が分かる地図
(4)その他知事が必要と認める書類
根拠条文 医療法第12条第2項、同施行規則第9条

(第18号様式)医師宿直免除認定申請書(ワード:35KB)

概要 医業を行う病院の管理者は、病院に医師を宿直させなければなりませんが、例外的に医師を宿直させないときに使用する様式です。
提出期日 事前
提出部数 1部
添付書類

(1)医師が適切な診療を行える状態を確保している場合、客観的に当該事項が確認できる医療機関内の規程や内規等
(2)病院の所在地及び病院に勤務し病院に速やかに駆けつけることができる医師の居住地の位置関係が分かる図面
(3)医師の勤務計画表(夜間当直の状況を明示したもの)
(4)看護師、准看護師及び看護補助者の勤務計画表(夜間勤務の状況を明示したもの)
(5)その他知事が必要と認める書類

根拠条文 医療法施行規則第9条の15の2

(別記様式第1号)巡回診療等に係る概要書(ワード:13KB) (別記様式第2号)巡回診療等実施計画(報告)書(ワード:18KB) 

概要

巡回診療及び医療機関外の場所で行う健康診断については、原則として診療所開設の手続きが必要ですが、実施主体の既存の医療機関における通常の診療に支障が生じない場合で、手続きを簡素化するときに使用する様式です。)

提出期日 概要書及び実施計画書にあっては事前。実施報告書にあっては実施後速やかに。
添付書類 (1)【巡回診療等を実施しようとする者が法人である場合】定款、寄附行為又は条例の写し
(2)【巡回診療等を実施しようとする者が臨床研修等修了医師又は臨床研修等修了歯科医師である場合】臨床研修修了登録証の写し
(3)【巡回診療車又は巡回診療船であって当該車輛又は船舶内において診療を行なうことができる構造となっているもの(以下「移動診療施設」という。)を利用する場合】その構造設備の概要として、車輌検査証の写し及び車体平面図
(4)その他知事が必要と認める書類
提出部数 1部

 (別記様式第3号)予防接種実施計画(報告)書(ワード:16KB)

概要 県内に所在する実施主体が、巡回診療において予防接種を実施しようとする場合に使用する様式です。
提出期日 実施計画書については事前。実施計画書と異なって予防接種を実施した場合には、当該月の最後の予防接種実施後速やかに、変更後の内容を記載した予防接種実施報告書を提出する。
提出部数 1部

お問い合わせ

医療政策課 医療指導担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階

電話番号:028-623-3084

ファックス番号:028-623-3131

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