医療法人設立認可申請様式集

医療法人設立認可申請に係る様式(Word、Excel形式）は以下のとおりです。

※　詳細は医療法人設立認可申請の手引きを御参照ください。

　　医療法人設立認可申請の手引き（PDF：2,959KB）

様式

　　第38号様式設立認可申請書（ワード：37KB）　

添付書類　　　　　

様式番号	項　目	様式	その他
	設立認可申請書チェックリスト	チェックリスト（エクセル：26KB）
1	定款又は寄附行為	（様式1）モデル定款（ワード：36KB）（様式1）モデル寄附行為（ワード：33KB）
2	設立当初において医療法人に所属すべき財産の財産目録	（様式2）財産目録（エクセル：85KB）
3	財産目録の明細書	（様式3）財産目録の明細書（エクセル：90KB）
4	設立時の負債内訳書	（様式4）負債内訳書（エクセル：93KB）	（様式4）負債内訳書記入例（エクセル：88KB）
4-1	負債残高証明及び債務引継承認願（負債全額、負債一部）	（様式4-1）負債残高証明及び債務引継承認願（負債全額）（ワード：32KB）（様式4-1）負債残高証明及び債務引継承認願（負債一部）（ワード：33KB）
4-2	負債残高証明及び債務引継承認願（リース）	（様式4-2）負債残高証明及び債務引継承認願（リース）（ワード：33KB）
4-3	債務の証明及び買掛金引継ぎ承認願	（様式4-3）債務の証明及び買掛金引継ぎ承認願（ワード：32KB）
5	借用財産内訳書	（様式5）借用財産内訳書（エクセル：83KB）
5-1	賃借料の算出根拠説明書	(様式5-1)賃借料の算出根拠説明書（ワード：36KB）
5-2	覚書（不動産）	（様式5-2）覚書（不動産）（ワード：21KB）
5-3	覚書（医療用器械備品等）	（様式5-3）覚書（医療用器械備品等）（ワード：32KB）
6	拠出（寄附）申込書	（様式6）拠出（寄附）申込書（ワード：24KB）
7	設立決議録作成例		（様式7）設立決議録作成例（ワード：27KB）
8	設立趣意書記入例		（様式8）設立趣意書記入例（ワード：21KB）
9	役員及び社員の名簿	（様式9）役員及び社員の名簿（ワード：23KB）
10	開設しようとする病院等の概要	（様式10）開設しようとする病院等の概要（ワード：28KB）
11	設立後2年間の事業計画	（様式11）設立後2年間の事業計画（ワード：18KB）
11-1	予算書（総括表）	（様式11-1）予算書（総括表）（エクセル：26KB）
11-2	予算明細書	（様式11-2）予算明細書（エクセル：30KB）
11-3	職員給与費内訳書	（様式11-3）職員給与費内訳書（エクセル：29KB）
11-4	役員報酬内訳書	（様式11-4）役員報酬内訳書（エクセル：54KB）
11-5	過去2年間の患者数調べ	（様式11-5）患者数調べ（エクセル：62KB）
12	履歴書	（様式12）履歴書（ワード：22KB）
13	委任状	（様式13）委任状（ワード：21KB）
14	役員就任承諾書	（様式14）役員就任承諾書（ワード：19KB）
15	管理者就任承諾書	（様式15）管理者就任承諾書（ワード：19KB）
16	設立代表者の原本証明	（様式16）設立代表者の原本証明（ワード：21KB）
	疾病予防温泉利用施設の概要（温泉）	(（温泉） Wordファイル ,46KB)
	疾病予防温泉利用施設の概要（運動）	（（運動）( Wordファイル ,43KB)