指定を受ける際の手続き

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定を受けるためには、指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書に必要書類を添えて、医療機関の所在地の都道府県知事（政令指定都市にあっては当該市長）へ所定の期日までに提出する必要があります。

１　指定要件

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定要件について（PDF：79KB）を参照してください。

 

２　提出書類

（１）　病院・診療所

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書（様式１－（１））（Word：21KB）、（PDF：76KB）

　②　主として担当する医師の経歴書　（別紙）（Word：20KB）、（PDF：25KB）

　③　主として担当する医師の資格免許証の写し

 

 

（２）　薬局

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書（様式１－（２））（Word：20KB）、（PDF：50KB）

　②　管理薬剤師の経歴書（別紙１）（Word：19KB）、（PDF：35KB）

　③　管理薬剤師の資格免許証の写し

　④　医療機関からの処方箋受付状況（別紙２）（Word：18KB）、（PDF：23KB）

 

 

（３）　指定訪問看護事業者等

　①　指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書（様式１－（３））（Word：20KB）、（PDF：46KB）

　②　職員の定数（別紙）（Word：18KB）、（PDF：31KB）

 

３　提出期限

　　原則として、毎月20日（当日消印有効）を提出期限とし、翌月１日付けで指定となります。

４　提出先

　　栃木県精神保健福祉センター

　　〒329-1104　宇都宮市下岡本町2145-13

 

５　提出方法

　　　　　（外部サイトへリンク）

 

６　その他

• 　指定を受けると、県公報により告示されるほか、当センターホームページの指定自立支援医療機関（精神通院医療）リストに掲載されます。
• 　指定の内容に変更が生じた場合は変更届出書（別紙様式２）を、休止・廃止・再開した場合は休止等届出書（別紙様式７）を、指定を辞退しようとする場合は辞退申出書（別紙様式８）を提出する必要があります。
• 　指定自立支援医療機関の指定は、指定を受けた日から起算して６年で、その効力を失います。指定を更新するには、６年毎に指定更新申請書（別紙様式３）を提出する必要があります。なお、指定の更新を希望しない場合は、有効期間の満了日から１か月以上の予告期間を設けて、辞退申出書（別紙様式８）を提出する必要があります。

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