重要なお知らせ

 

閉じる

更新日:2020年4月1日

ここから本文です。

医療法人設立認可申請様式集

医療法人設立認可申請に係る様式(Word、Excel形式)は以下のとおりです。

※ 詳細は医療法人設立認可申請の手引きを御参照ください。

  医療法人設立認可申請の手引き(PDF:2,716KB)

 様式

  第38号様式 設立認可申請書(ワード:37KB) 

添付書類     

 様式番号 項 目  様式 その他 
  設立認可申請書チェックリスト チェックリスト(エクセル:35KB)  
1 定款又は寄附行為

(様式1)モデル定款(ワード:85KB)

(様式1)モデル寄附行為(ワード:77KB)

 
2 設立当初において医療法人に所属すべき財産の財産目録 (様式2)財産目録(エクセル:29KB)  
3 財産目録の明細書 (様式3)財産目録明細書(エクセル:33KB)  
4 設立時の負債内訳書 (様式4)負債内訳書(エクセル:34KB)  (様式4)負債内訳書記入例(エクセル:30KB)
4-1 負債残高証明及び債務引継承認願(負債全額、負債一部)

(様式4-1)負債残高証明及び債務引継承認願(負債全額)(ワード:26KB)

(様式4-1)負債残高証明及び債務引継承認願(負債一部)(ワード:30KB)

 
4-2 負債残高証明及び債務引継承認願(リース) (様式4-2)負債残高証明及び債務引継承認願(リース)(ワード:31KB)  
4-3 債務の証明及び買掛金引継ぎ承認願  (様式4-3)債務の証明及び買掛金引継ぎ承認願(ワード:30KB)  
5 借用財産内訳書  (様式5)借用財産内訳書(エクセル:30KB)  
5-1 賃借料の算出根拠説明書  (様式5-1)賃借料の算出根拠説明書(ワード:37KB)  
5-2 覚書(不動産) (様式5-2)覚書(不動産)(ワード:30KB)  
5-3 覚書(医療用器械備品等) (様式5-3)覚書(医療用器械備品等)(ワード:31KB)  
6 拠出(寄附)申込書  (様式6)拠出(寄附)申込書(ワード:46KB)  
7 設立決議録作成例   (様式7)設立決議録作成例(ワード:39KB)
8 設立趣意書記入例    (様式8)設立趣意書記入例(ワード:30KB)
9 役員及び社員の名簿  (様式9)役員及び社員の名簿(ワード:41KB)  
10  開設しようとする病院等の概要  (様式10)開設しようとする病院等の概要(ワード:88KB)  
11 設立後2年間の事業計画 (様式11)設立後2年間の事業計画(ワード:30KB)  
11-1 予算書(総括表) (様式11-1)予算書(総括表)(エクセル:18KB)  
11-2 予算明細書  (様式11-2)予算明細書(エクセル:22KB)  
11-3 職員給与費内訳書 (様式11-3)職員給与費内訳書(エクセル:20KB)  
11-4 役員報酬内訳書 (様式11-4)役員報酬内訳書(エクセル:22KB)  
11-5 過去2年間の患者数調べ (様式11-5)患者数調べ(エクセル:25KB)  
12 履歴書 (様式12)履歴書(ワード:29KB)  
13 委任状 (様式13)委任状(ワード:29KB)  
14 役員就任承諾書 (様式14)役員就任承諾書(ワード:23KB)  
15 管理者就任承諾書 (様式15)管理者就任承諾書( ワード:24KB)  
16 設立代表者の原本証明  (様式16)設立代表者の原本証明( ワード:27KB)  
  疾病予防温泉利用施設の概要(温泉) ((温泉) Wordファイル ,46KB)  
  疾病予防温泉利用施設の概要(運動) ((運動)( Wordファイル ,43KB)  

 

 

お問い合わせ

医療政策課 地域医療担当

〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階

電話番号:028-623-3084

ファックス番号:028-623-3131

Email:iryo@pref.tochigi.lg.jp