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更新日:2013年4月1日

変更が生じた際の手続き

 指定申請書に記載した事項に変更が生じた場合は、以下の書類を提出する必要があります。

 

1 提出書類

(1) 病院・診療所

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(様式2-(1)(ワード:42KB)

 ② 主として担当する医師(変更後)の経歴書(別紙1(ワード:34KB)

     ※ 主として担当する医師に変更がある場合

 ③ 主として担当する医師(変更後)の資格免許証の写し

     ※ 主として担当する医師に変更がある場合

 ④ 役員一覧(別紙2(ワード:43KB)

     ※ 役員に変更がある場合 

 

(2) 薬局

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(様式2-(2)(ワード:40KB)

 ② 管理薬剤師(変更後)の経歴書(別紙1(ワード:35KB)

     ※ 管理薬剤師に変更がある場合

 ③ 管理薬剤師(変更後)の資格免許証の写し

     ※ 管理薬剤師に変更がある場合

 ④ 役員一覧(別紙2(ワード:43KB)) 

     ※ 役員に変更がある場合

 ⑤ 医療機関からの処方箋受付状況(別紙3(ワード:32KB)

     ※ 処方箋受付状況に変更がある場合

 

(3) 指定訪問看護事業者等

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(様式2-(3)(ワード:43KB)

 ② 職員の定数(別紙1(ワード:33KB)

     ※ 職員の定数に変更がある場合

 ③ 役員一覧(別紙2(ワード:43KB)

     ※ 役員に変更がある場合

 

2 提出期限

 変更が生じた時点で速やかに提出してください。

 

3 提出先(郵送可)

 栃木県精神保健福祉センター

 〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

 Tel 028-673-8785

 

4 その他

(1) 変更事項は、当センターホームページの指定自立支援医療機関(精神通院医療)リストに反映されます。また、医療機関の名称及び所在地が変更した場合は、県広報に告示されます。

(2) 変更届出書を提出した場合でも、指定更新時期は指定を受けた日から起算して6年で変わりません。

(3) 医療機関コードの変更を伴う場合は、変更の手続きではなく、旧コードでの指定の廃止手続きと併せて、新コードでの指定申請手続きが必要となります。

 

 

お問い合わせ

精神保健福祉センター

〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

電話番号:028-673-8785

ファックス番号:028-673-6530

Email:seishin-hfc@pref.tochigi.lg.jp