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更新日:2020年7月31日

指定を受ける際の手続き

1 指定要件

 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要件について(PDF:79KB)を参照

 

2 提出書類

(1) 病院・診療所

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書 (様式1-(1)(ワード:20KB)

                           【記載例(法人開設)】(PDF:67KB)

                           【記載例(個人開設)】(PDF:66KB)

 ② 主として担当する医師の経歴書 (別紙(ワード:18KB)

                  【記載例】(PDF:55KB)

 ③ 主として担当する医師の資格免許証の写し

 ※ 様式に記入要領が記載されておりますので、参考にしてください。

 

(2) 薬局

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書 (様式1-(2)(ワード:19KB)

                           【記載例(法人開設)】(PDF:72KB)

                           【記載例(個人開設)】(PDF:70KB)

 ② 管理薬剤師の経歴書 (別紙1(ワード:19KB)

             【記載例】(PDF:52KB)

 ③ 管理薬剤師の資格免許証の写し

 ④ 医療機関からの処方箋受付状況 (別紙2(ワード:18KB)

                  【記載例】(PDF:39KB)  

 ※ 様式欄外に記入の際の留意事項が記載されておりますので、御確認ください。

 

(3) 指定訪問看護事業者等

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書 (様式1-(3)(ワード:20KB)

                           【記載例】(PDF:67KB)

 ② 職員の定数 (別紙(ワード:18KB)

         【記載例】(PDF:33KB)

 

3 提出期限

  20日(当日消印有効)を提出期限とし、翌月1日付指定

  ※ 例:2020年9月1日に指定を受けたい場合 → 2020年8月20日(当日消印有効)までに提出

 

4 提出先(郵送可)

  栃木県精神保健福祉センター

  〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

  Tel 028-673-8785

 

5 その他

(1) 指定を受けると、県広報に告示されるほか、当センターホームページの指定自立支援医療機関(精神通院医療)リス

   トに記載されます。

(2) 指定内容に変更が生じた場合は変更届出書を、休止・廃止・再開した場合は休止等届出書を、指定を辞退しようとす

   る場合は指定辞退申出書を提出する必要があります。

(3) 指定自立支援医療機関の指定は、指定を受けた日から起算して6年で、その効力を失います。指定を更新するには、

   6年毎に更新申請書を提出する必要があります。なお、指定の更新を希望しない場合は、更新期限から1か月以上の予

   告期間を設けて、指定辞退申出書を提出する必要があります。

 

 

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お問い合わせ

精神保健福祉センター

〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

電話番号:028-673-8785

ファックス番号:028-673-6530

Email:seishin-hfc@pref.tochigi.lg.jp