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更新日:2013年4月1日

指定を受ける際の手続き

1 指定要件

 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要件について(PDF:79KB)を参照

 

2 提出書類

(1) 病院・診療所

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(様式1-(1)(ワード:41KB)

 ② 主として担当する医師の経歴書(別紙1(ワード:34KB)

 ③ 主として担当する医師の資格免許証の写し

 ④ 役員一覧(別紙2(ワード:44KB)

 ※ 様式に記入要領が記載されておりますので、参考にしてください。

 

(2) 薬局

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(様式1-(2)(ワード:39KB)

 ② 管理薬剤師の経歴書(別紙1(ワード:35KB)

 ③ 管理薬剤師の資格免許証の写し

 ④ 役員一覧(別紙2(ワード:43KB)

 ⑤ 医療機関からの処方箋受付状況(別紙3(ワード:32KB))  

 ※ 様式欄外に記入の際の留意事項が記載されておりますので、御確認ください。

 

(3) 指定訪問看護事業者等

 ① 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(様式1-(3)(ワード:42KB)

 ② 職員の定数(別紙1(ワード:33KB)

 ③ 役員一覧(別紙2(ワード:43KB)

 

3 提出期限

 指定を受けたい日の前月20日までに提出してください。

  (例:平成25年10月に指定を受けたい場合 → 平成25年9月20日までに提出)

  ※ 提出が20日を過ぎてしまいますと、指定が翌月とならない場合があります。

 

4 提出先(郵送可)

 栃木県精神保健福祉センター

 〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

 Tel 028-673-8785

 

5 その他

(1) 指定を受けると、県広報に告示されるほか、当センターホームページの指定自立支援医療機関(精神通院医療)リストに記載されます。

(2) 指定内容に変更が生じた場合は変更届出書を、休止・廃止・再開した場合は休止等届出書を、指定を辞退しようとする場合は指定辞退申出書を提出する必要があります。

(3) 指定自立支援医療機関の指定は、指定を受けた日から起算して6年で、その効力を失います。指定を更新するには、6年毎に更新申請書を提出する必要があります。なお、指定の更新を希望しない場合は、更新期限から1か月以上の予告期間を設けて、指定辞退申出書を提出する必要があります。

 

 

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お問い合わせ

精神保健福祉センター

〒329-1104 宇都宮市下岡本町2145-13

電話番号:028-673-8785

ファックス番号:028-673-6530

Email:seishin-hfc@pref.tochigi.lg.jp