地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局の認定後の手続きについて

主な手続き

1変更届

2認定証の返納（廃止届）

3認定証の書換え交付申請

4認定証の再交付申請

5認定の更新申請

(1)地域連携薬局の認定更新申請

(2)専門医療機関連携薬局の認定更新申請

 

1変更届について

次の事項を変更した場合は、変更届に必要な添付書類を添付して届出期限内に届出を行ってください。

　変更届（ワード：47KB）　変更届（PDF：50KB）

届出事項	添付書類	届出期限
(1)認定薬局開設者の氏名	認定薬局開設者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書 認定薬局開設者が法人であるときは、登記事項証明書	変更後30日以内
(2)認定薬局開設者が法人であるときは、責任役員の氏名	登記事項証明書（写しの添付又は原本の提示） 新たに役員となった者が精神機能障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該役員に係る精神機能の障害に関する医師の診断書 診断書の参考様式（PDF：26KB）	変更後30日以内
(3)認定薬局開設者の住所	認定薬局開設者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（写しの添付又は原本の提示） 認定薬局開設者が法人であるときは、登記事項証明書（写しの添付又は原本の提示）	変更後30日以内
(4)専門医療機関連携薬局（がん）の場合、がん認定薬剤師の氏名	当該薬剤師の雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類（当該薬剤師が認定薬局開設者である場合を除く）　 　使用関係を証する書類の参考様式（PDF：24KB） がん認定薬剤師として、厚生労働省に届け出た団体から認定を受けたことを証する書類の写し又は原本の提示	変更後30日以内
(5)薬局の名称	なし	事前

 

（注意）薬局開設許可に係る事項についても変更がある場合には、別途変更届の提出が必要です。

提出先

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

 

2認定証の返納（廃止届）について

地域連携薬局又は専門医療機関連携薬局と称することをやめたときは、30日以内に認定証を返納してください。

提出書類

　・廃止届　（ワード：22KB）　（PDF：50KB）

　・認定証

提出先

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

 

3認定証の書換え交付申請について

認定証の記載事項に変更を生じたときは、書換え交付申請を行うことができます。

なお、別途変更届が必要ですのでご注意ください。

提出書類

　・書換え交付申請書　（ワード：48KB）　（PDF：55KB）

　・認定証

申請手数料

2,000円（栃木県収入証紙で納めてください）

提出先

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

 

4認定証の再交付申請について

認定証を破り、汚し、又は紛失したときは、再交付申請を行うことができます。

提出書類

　・再交付申請書　（ワード：46KB）　PDF（PDF：52KB）

　・認定証（破り又は汚した場合に限る）

申請手数料

2,900円（栃木県収入証紙で納めてください）

提出先

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

 

5認定の更新申請について

• 現在有する認定の有効期限日の1ヶ月までに申請してください。

（1）地域連携薬局

提出書類

1.　地域連携薬局認定更新申請書　（ワード：52KB）　（PDF：84KB）

2.　診断書（申請者（法人の場合は責任役員）が精神機能の障害により業務を適切に⾏うことができないおそれがある場合に限る。）

3.　認定証

4.　地域連携薬局　認定基準適合表     （ワード：41KB）　（PDF：159KB）

5.　4の添付資料

添付資料には資料番号を付記し、認定基準適合表の「別紙（　）のとおり」の括弧内にその資料番号を記載すること。

(1)利用者の服薬指導等の際に配慮した構造設備について、その構造がわかる薬局の平面図及び写真等。【認定基準適合表 1関係】

(2)高齢者、障害者等の円滑な利用に適した構造設備について、その構造がわかる薬局の平面図及び写真等。【認定基準適合表 2関係】

(3)地域における医療機関に勤務する薬剤師等に対して報告及び連絡した際の資料（情報提供文書等）の写し　1回分（個人情報に該当する箇所はマスキングすること）。【認定基準適合表 5関係】

(4)他の薬局に対して利用者の薬剤等の情報を報告及び連絡する際の方法等を示した手順書等の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 6関係】

(5)開店時間外に相談できる連絡先や注意事項等の周知方法について、薬局で用いている利用者等に交付する文書、連絡先等が記載された薬袋等の例。【認定基準適合表 7関係】

(6)休日及び夜間の地域における調剤応需体制がわかる資料として、具体的な休日及び夜間における当番日を示すもの等。【認定基準適合表 8関係】

(7)他の薬局開設者の薬局からの求めに応じて医薬品を提供する場合の手順を示した手順書等の該当箇所の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 9関係】

(8)（認定基準適合表に麻薬小売業者の免許証の番号を記載しない場合は）麻薬小売業者免許証の原本の提示。【認定基準適合表 10関係】

(9)無菌製剤処理を自局で対応する場合は、無菌製剤処理が実施できることがわかる図面、写真等。共同利用により対応する場合は、無菌調剤室を提供する薬局と自局の間で共同利用に関して必要な事項を記載した契約書等の写し。他の薬局を紹介する場合は、無菌製剤処理が必要な処方箋を受けた場合に当該薬局に無菌製剤処理に係る調剤のみ紹介する手順書等の該当部分の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 11関係】

(10)継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及び地域包括ケアシステムに関する研修を修了した常勤として勤務している薬剤師の一覧（薬剤師の氏名、免許番号、常勤の勤務期間、研修修了の有無を記載すること）。【認定基準適合表 13関係】

(11)地域包括ケアシステムに関する研修を修了した常勤として勤務している薬剤師の、健康サポート薬局に係る研修の修了証等の写し（当該修了証等の原本の提示でも可）。【認定基準適合表 13関係】

(12)地域包括ケアシステムに関する研修の実施計画の写し。【認定基準適合表 14関係】

(13)地域の他の医療提供施設に対して行った、医薬品の適正使用に関する情報提供文書等　1回分（情報提供の内容は、新薬の情報や同一薬効群の医薬品の有効性及び安全性の情報や特徴等の医薬品の適正使用に関する情報とすること）。【認定基準適合表 15関係】

(14)（認定基準適合表に高度管理医療機器等販売業の許可番号を記載しない場合は）高度管理医療機器等販売業許可証の原本の提示。【認定基準適合表 17関係】

申請手数料

11,000円（栃木県収入証紙で納めてください）

提出先

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

 

（2）専門医療機関連携薬局

1. 専門医療機関連携薬局認定更新申請書　（ワード：52KB）　（PDF：83KB）

2. 診断書（申請者（法人の場合は責任役員）が精神機能の障害により業務を適切に⾏うことができないおそれがある場合に限る。）

3. 認定証

4. 専門医療機関連携薬局（がん） 認定基準適合表  （ワード：37KB） 　（PDF：147KB）

5. 4の添付資料

添付資料には資料番号を付記し、認定基準適合表の「別紙（ ）のとおり」の括弧内にその資料番号を記載すること。

(1)利用者の服薬指導等の際に配慮した構造設備について、その構造がわかる薬局の平面図及び写真等。【認定基準適合表 1関係】

(2)高齢者、障害者等の円滑な利用に適した構造設備について、その構造がわかる薬局の平面図及び写真等。【認定基準適合表 2関係】

(3)がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に対して、報告及び連絡した際の資料（情報提供文書等）の写し 1回分（個人情報に該当する箇所はマスキングすること）。【認定基準適合表 4関係】

(4)他の薬局に対して利用者の薬剤等の情報を報告及び連絡する際の方法等を示した手順書等の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 5関係】

(5)開店時間外に相談できる連絡先や注意事項等の周知方法について、薬局で用いている利用者等に交付する文書、連絡先等が記載された薬袋等の例。【認定基準適合表 6関係】

(6)休日及び夜間の地域における調剤応需体制がわかる資料として、具体的な休日及び夜間における当番日を示すもの等。【認定基準適合表 7関係】

(7)他の薬局開設者の薬局からの求めに応じてがんに係る医薬品を提供する場合の手順を示した手順書等の該当箇所の写し（該当部分がわかるように印をつけたもの）。【認定基準適合表 8関係】

(8)（認定基準適合表に麻薬小売業者の免許証の番号を記載しない場合は）麻薬小売業者免許証の原本の提示。【認定基準適合表 9関係】

(9)継続して1年以上常勤として勤務している薬剤師及びがんの専門性を有する常勤として勤務している薬剤師の一覧（薬剤師の氏名、免許番号、常勤の勤務期間、がんに係る専門性の認定の有無及び認定を行った団体の名称）。【認定基準適合表 11関係】

(10)がんの専門性を有する常勤として勤務している薬剤師については、厚生労働省に届け出た団体から認定を受けたことを証する書類の写し（原本の提示でも可）。【認定基準適合表 11関係】

(11)がんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し。【認定基準適合表 12関係】

(12)地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し【認定基準適合表 13関係】

(13)地域の他の医療提供施設に対して行った、がんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供文書等 1回分（情報提供の内容は、抗がん剤や支持療法で用いられる医薬品の有効性及び安全性の情報や特徴等の医薬品の適正使用に関する情報とすること）。【認定基準適合表 14関係】

申請手数料

11,000円（栃木県収入証紙で納めてください）

提出先

薬局の所在地の管轄の健康福祉センター又は宇都宮市保健所（エクセル：11KB）

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