重要なお知らせ
更新日：2025年11月7日
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各種様式（障害福祉サービス）
R7年度から国の標準様式の使用を開始しました。くわしくはこちら
今後新たに指定申請や各種届出を行う場合は本ページからダウンロードした様式を御使用ください。
（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）
指定申請書
セット版
個別にダウンロード
付表 障害者総合支援法
- 付表１ 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護
- 付表２ 療養介護
- 付表３ 生活介護
- 付表４ 短期入所
- 付表５ 重度障害者包括支援
- 付表６ 自立訓練（機能訓練・生活訓練）
- 付表７ 就労選択支援
- 付表８ 就労移行支援
- 付表９ 就労継続支援
- 付表10 就労定着支援
- 付表11 自立生活援助
- 付表12 共同生活援助
- 付表13 障害者支援施設
- 付表14 指定一般相談支援（地域移行支援 / 地域定着支援）
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（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）
変更届
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（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別記様式第８号）（記入例付き）
- 体制等状況一覧表（記入例付き）
- 別紙１ 勤務形態一覧表 / 記入例
※国の標準様式。県への届出時は４週のみ記載してください。 - 別紙２～別紙５６
R7年度から国の標準様式の使用を開始しました。くわしくはこちら
今後新たに指定申請や各種届出を行う場合は本ページからダウンロードした様式を御使用ください。
（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）
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参考様式
記入例を参考に入力し、各種届出と併せて提出してください。
セット版
- 様式本体 参考様式1～参考様式10
- 記入例 参考様式1～参考様式10（記入例）
個別にダウンロード
- 参考様式１ 平面図
- 参考様式２ 設備･備品等一覧表
- 参考様式３ 経歴書
- 参考様式４ 実務経験証明書
- 参考様式５ 実務経験見込証明書
- 参考様式６ 苦情を解決するために講ずる措置の概要
- 参考様式７ 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等
- 参考様式８ 障害者総合支援法第３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書
- 参考様式９ 一般就労移行実績
- 参考様式10 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要
処遇改善計画書
処遇改善加算を取得する場合は、提出が必要となります。処遇改善加算についてくわしくはこちら。
利用日数に係る特例の提供を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出
日中活動系サービスの利用日数については、原則として、各月の日数から8日を控除した日数（以下「原則の日数」という。）を限度として利用することとされていますが、日中活動サービス等の事業運営上の理由から「原則の日数」を越える支援が必要となる場合は、知事に届け出ることにより、当該事業者等が特定する3ヶ月以上1年以内の期間において、利用日数の合計が「原則の日数」の総和の範囲内であればサービスを提供することができます。くわしくはこちら
提出期限：対象となる期間の前月の末日まで （届出は年1回。年度ごとに届出が必要です。）
利用者負担減免に係る届出（就労継続支援A型）
就労継続支援A型事業の利用者については、事業者の判断により、事業者の負担をもって利用料を減免することが可能です。当該減免措置を実施（変更または休止）する事業所は、「就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱」に基づき、栃木県障害福祉課福祉サービス事業担当へ届出をお願いします。
くわしくはこちら
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票
※厚生労働省の依頼により、社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行うことになりました。くわしくはこちら
障害福祉サービス事業の開始届
新たに指定がなされた事業所について、事業を開始しようとする際に、障害福祉サービス事業等開始届の提出が必要となります。
新規指定申請に関する書類を提出する際に併せて提出してください。
業務管理体制の整備に関する届出
（１）新規届出について（区分の変更を含む 例：届出先が市町から県に変更）
（２）変更届出について（廃止の場合を含む）
業務管理体制の届出の制度についてくわしくはこちら。
災害時情報共有システム登録票
新たに指定がなされた事業所について、指定日から10日以内に災害時情報共有システム登録票の提出が必要となります。くわしくはこちら。
お問い合わせ
障害福祉課 福祉サービス事業担当
〒320-8501 宇都宮市塙田1-1-20 県庁舎本館4階
電話番号：028-623-3029
ファックス番号：028-623-3052