各種様式（障害福祉サービス）

R7年度から国の標準様式の使用を開始しました。くわしくはこちら
今後新たに指定申請や各種届出を行う場合は本ページからダウンロードした様式を御使用ください。
（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）
 

指定申請書

セット版

• 指定申請書＋付表（エクセル：252KB）
• 記入例（エクセル：320KB）
   

個別にダウンロード

• 指定申請書（エクセル：70KB）

付表　障害者総合支援法

• 付表１　居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（エクセル：36KB）
• 付表２　療養介護（エクセル：32KB）
• 付表３　生活介護（エクセル：43KB）
• 付表４　短期入所（エクセル：30KB）
• 付表５　重度障害者包括支援（エクセル：43KB）
   
• 付表６　自立訓練（機能訓練・生活訓練）（エクセル：42KB）
• 付表７　就労選択支援（エクセル：28KB）
• 付表８　就労移行支援（エクセル：38KB）
• 付表９　就労継続支援（エクセル：38KB）
• 付表10　就労定着支援（エクセル：32KB）
   
• 付表11　自立生活援助（エクセル：32KB）
• 付表12　共同生活援助（エクセル：53KB）
• 付表13　障害者支援施設（エクセル：41KB）
• 付表14　指定一般相談支援（地域移行支援 / 地域定着支援）（エクセル：33KB）
  
   

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変更届

 

• 変更届出書（記入例付き）（エクセル：40KB）
  
   

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介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

 

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別記様式第８号）（記入例付き）（エクセル：253KB）
• 体制等状況一覧表（記入例付き）（エクセル：446KB） 
• 別紙１　勤務形態一覧表（エクセル：409KB）  ※国標準様式
• 別紙２～別紙５６（エクセル：1,215KB）
  
   

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参考様式

記入例を参考に入力し、各種届出と併せて提出してください。

 

セット版

• 様式本体　参考様式1～参考様式10（エクセル：103KB）
• 記入例　　参考様式1～参考様式10（記入例）（エクセル：221KB）
   

個別にダウンロード

• 参考様式１　　平面図（エクセル：13KB）
• 参考様式２　　設備･備品等一覧表（エクセル：12KB）
• 参考様式３　　経歴書（エクセル：14KB）
• 参考様式４　　実務経験証明書（エクセル：15KB）
• 参考様式５　　実務経験見込証明書（エクセル：15KB）
• 参考様式６　　苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル：13KB）
• 参考様式７　　指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等（エクセル：13KB）
• 参考様式８　　障害者総合支援法第３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：17KB）
• 参考様式９　　一般就労移行実績（エクセル：14KB）
• 参考様式10   　協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（エクセル：13KB）
   

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