各種様式（障害児通所/入所支援）

R7年度から国の標準様式の使用を開始しました。くわしくはこちら
今後新たに指定申請や各種届出を行う場合は本ページからダウンロードした様式を御使用ください。
（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）

 指定申請書

セット版

• 指定申請書＋付表（エクセル：252KB）
• 記入例（エクセル：320KB）
   

個別にダウンロード

• 指定申請書（エクセル：70KB）

付表　児童福祉法

• 付表16　児童発達支援・放課後等デイサービス（エクセル：40KB）
• 付表17　居宅訪問型児童発達支援（エクセル：31KB）
• 付表18　保育所等訪問支援（エクセル：30KB）
• 付表19　福祉型障害児入所施設（エクセル：32KB）
• 付表20　医療型障害児入所施設（エクセル：31KB）
  
   

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 変更届

• 変更届出書（記入例付き）（エクセル：40KB）
  
   

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 障害児通所/入所給付費算定に係る体制等に関する届出書

 

• 障害児通所/入所給付費算定に係る体制等に関する届出書（記入例付き）（エクセル：241KB）
• 体制等状況一覧表（記入例付き）（エクセル：314KB）
• 別紙１　勤務形態一覧表（エクセル：409KB）  ※国標準様式
• 別紙２～別紙２５（エクセル：472KB）
  
   

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 参考様式

記入例を参考に入力し、各種届出と併せて提出してください。

• 参考様式1～参考様式7（エクセル：78KB）
• 参考様式（記入例）（エクセル：198KB）

 

個別ダウンロード

• 参考様式１　平面図（エクセル：22KB）
• 参考様式２　設備・備品等一覧表（エクセル：22KB）
• 参考様式３　経歴書（エクセル：29KB）
• 参考様式４　障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（エクセル：23KB）
• 参考様式５　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：26KB）
• 参考様式６　誓約書（エクセル：32KB）
• 参考様式７　実務経験証明書（エクセル：25KB）

 

 

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