各種様式（障害児通所/入所支援）

R7年度から国の標準様式の使用を開始しました。くわしくはこちら
今後新たに指定申請や各種届出を行う場合は本ページからダウンロードした様式を御使用ください。
（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）

 指定申請書

セット版

• 指定申請書＋付表
• 記入例
   

個別にダウンロード

• 指定申請書

付表　児童福祉法

• 付表16　児童発達支援・放課後等デイサービス
• 付表17　居宅訪問型児童発達支援
• 付表18　保育所等訪問支援
• 付表19　福祉型障害児入所施設
• 付表20　医療型障害児入所施設
  
   

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（旧様式で作成されたものも当面の間受理します。）

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 変更届

• 変更届出書（記入例付き）
  
   

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 障害児通所/入所給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 障害児通所/入所給付費算定に係る体制等に関する届出書（記入例付き）
• 体制等状況一覧表（記入例付き）
• 別紙１　勤務形態一覧表  /  記入例
  ※国の標準様式。県への届出時は４週のみ記載してください。
• 別紙２～別紙２５
  
   

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 参考様式

記入例を参考に入力し、各種届出と併せて提出してください。

• 参考様式1～参考様式7
• 参考様式（記入例）

個別ダウンロード

• 参考様式１　平面図
• 参考様式２　設備・備品等一覧表
• 参考様式３　経歴書
• 参考様式４　障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
• 参考様式５　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• 参考様式６　誓約書
• 参考様式７　実務経験証明書

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処遇改善計画書

• 処遇改善計画書　別記様式２-１、２-２

処遇改善加算を取得する場合は、提出が必要となります。処遇改善加算についてくわしくはこちら。

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支援プログラムの作成・公表及び届出について

• （事業所名）支援プログラムの公表状況に関する届出書
• 【別添資料1】支援プログラム参考様式
• 【別添資料2】支援プログラム様式パターンのイメージ

新規指定申請時に他の申請書類とあわせて提出してください。

支援プログラムの作成等についてくわしくはこちら。

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社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

• 社会保険等への加入状況にかかる確認票
   

※厚生労働省の依頼により、社会保険及び労働保険の未適用事業所の加入を促進するため、新規指定申請時において社会保険及び労働保険の適用の有無について確認し、厚生労働省に情報提供を行うことになりました。くわしくはこちら

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障害福祉サービス事業の開始届

• 障害福祉サービス事業等開始、変更届（別記様式第26号）
   

新たに指定がなされた事業所について、事業を開始しようとする際に、障害福祉サービス事業等開始届の提出が必要となります。
新規指定申請に関する書類を提出する際に併せて提出してください。

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業務管理体制の整備に関する届出

　（１）新規届出について（区分の変更を含む　例：届出先が市町から県に変更）

• 業務管理体制の整備又は区分の変更に係る届出書（児童福祉法）
• 指定事業所一覧表（児童福祉法）
   

　（２）変更届出について（廃止の場合を含む）

• 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書（児童福祉法）
• 指定事業所一覧表（児童福祉法）
   

業務管理体制の届出の制度についてくわしくはこちら。

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災害時情報共有システム登録票

• 災害時情報共有システム登録票（事業所提出用）
• 災害時情報共有システム登録票（記入例）

新たに指定がなされた事業所について、指定日から10日以内に災害時情報共有システム登録票の提出が必要となります。くわしくはこちら。

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